Obrigação de cobrir tratamento deve prevalecer sobre cláusula limitativa

Fonte: ConJur Data: 09 janeiro 2017 Nenhum comentário

A obrigação de cobrir tratamento ou procedimento solicitado por médicos conveniados deve prevalecer sobre a cláusula limitativa de direitos. Isso ocorre porque as cláusulas dos contratos de plano de saúde devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme prevê o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor. Essa é a argumentação central da decisão da 16ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais que condenou o Sindicato Nacional dos Auditores Fiscais da Receita Federal a devolver a uma segurada da Unafisco Saúde o valor gasto com uma mamoplastia redutora, realizada para corrigir problemas de coluna. O Sindicato terá ainda de indenizar a segurada em R$ 20 mil, por danos morais, por ter negado a cobertura. O relator do recurso, desembargador Otávio de Abreu Portes, considerou “abusiva e ilegal a negativa do procedimento pleiteado pela autora, pois as indicações das médicas assistentes desta deixaram claro que a cirurgia de redução de mama teria objetivo terapêutico e não meramente estético”. Ele lembrou na decisão que os contratos de plano de saúde são submetidos à aplicação do CDC. Quanto aos danos morais, o relator entendeu que “o incômodo psíquico e a incerteza sobre o destino da própria saúde e vitalidade por certo repercutem de forma danosa no âmago do indivíduo, gerando assim o prejuízo moral”. Assim, fixou o valor da indenização em R$ 20 mil, sendo acompanhado pelos desembargadores José Marcos Rodrigues Vieira e Aparecida Grossi. Segundo os autos, a segurada, diagnosticada com gigantomastia, sofria de lombalgia e dor cervical. A mamoplastia redutora foi requerida por uma endocrinologista e uma cirurgiã plástica. O plano de saúde, porém, pediu que ela se submetesse à perícia de médica de confiança da empresa, mas, mesmo com a confirmação desta, o valor da cirurgia, que foi de R$ 5.160, não foi reembolsado. A segurada então ajuizou a ação, pedindo a devolução da quantia gasta com a operação e indenização por danos morais. O juiz de primeira instância deferiu somente o pedido de reembolso, o que levou ambas as partes a recorrer ao TJ-MG. A segurada reiterou o pedido de indenização por danos morais. O Sindifisco, por sua vez, alegou que o regulamento da Unafisco Saúde traz exclusão expressa de cobertura para tratamentos estéticos e para cirurgia de mamoplastia que não tenha por finalidade a recuperação de órgãos e funções. “Ao contratar o seguro de saúde, pretende o contraente, através do pagamento de uma quantia mensal, a garantia de prestação de serviços médicos e hospitalares em caso de necessidade, incluído aí, sem dúvida, a cobertura do procedimento cirúrgico (mamoplastia redutora) para o tratamento do mal que acometia a autora, ou seja, lombalgia e dor cervical com comprometimento postural decorrente de gigantomastia”, diz o acórdão. Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-MG.

O reajuste anual do meu plano de saúde empresarial ou coletivo aumentou muito. O que fazer?

O Poder Judiciário na falta de regras claras estabelecidas pela ANS a respeito dos reajustes e rescisão contratual para os planos empresariais e coletivos por adesão tem intervindo para coibir tais abusos.

Certamente, hoje essa é uma das perguntas que mais angustiam

os usuário de plano de saúde.

Na maioria dos casos, são usuários que estão sendo pressionados

pelos reajustes por sinistralidade excessivo.

E também pelo fato de que famílias inteiras estarem na dependência

da manutenção desses contratos, como forma de se ter acesso a um

bom tratamento de saúde.

Só existem duas opções para usuário que estão passando por esse problema.

A primeira delas é o de se manter inerte diante dos aumentos que, 

com certeza, vão gerar a curto ou médio prazo o inadimplemento do contrato

e a sua consequente rescisão.

Ea segunda é ele buscar de forma racional uma saída para esse problema.

E a única forma de solucionar esse problema é buscando os seus direitos, através da Justiça, como forma de equilibrar essa relação que hoje é totalmente desfavorável aos usuários dos planos de saúde.

E a boa notícia é que muitos usuários desses planos, na maioria dos Estados, têm conseguido decisões favoráveis nos Tribunais,...(continuar lendo)...

Por

Edvarney Luís Silva Pacifico de Souza - FOLHA NOBRE

Justiça manda plano de saúde retomar atendimento a clientes

De acordo com sentença da 28ª Vara Cível da Capital, operadora Unilife será obrigada a cumprir, imediatamente, contratos assinados com consumidores

A justiça de Pernambuco determinou que a operadora de planos de saúde

Unilife retome, imediatamente, o atendimento médico, hospitalar e ambulatorial,

e os demais serviços adquiridos pelos clientes, exatamente nas condições indicadas

em contrato. A sentença foi assinada pela juíza Adriana Cintra Coêlho, da 28ª Vara Cível da Capital. Ela atendeu a um pedido do Ministério Público de Pernambuco,

que ingressou com uma em ação civil pública.

O G1 tentou contato com a operadora Unilife, mas não foi atendido.

De acordo o Tribunal de Justiça de Pernambuco, caso não cumpra a decisão, a empresa está sujeita a uma multa diária de R$ 10 mil. Além disso, a operadora fica obrigada a arcar com as despesas e custos de serviços a pacientes e hospitais de saúde em outras unidades de saúde, de acordo com a...(continuar lendo)...

Procon autua 9 hospitais por cobrar por uso de TV e ar condicionado

Pacientes denunciam unidades de saúde por cobranças abusivas 

em GO.Clientes relatam que pagaram R$ 100 para usar equipamentos 

em quarto.

A Superintendência de Proteção aos Direitos do Consumidor de Goiás

(Procon-GO) autuou nove hospitais particulares da Região Metropolitana de Goiânia por cobrarem valores extras pelo uso de TV e ar condicionado

de pacientes com plano de saúde. O órgão afirma que recebeu diversas

denúncias e entende que a cobrança é abusiva.

“Esses valores, essas despesas referentes à utilização desse mobiliário

e equipamentos do apartamento já estão embutidos no custo mensal dos

planos de saúde. O consumidor que paga por um plano de saúde para um

serviço de internação, o mínimo que ele tem direito, é o acesso a esses equipamentos”, afirmou.

A Associação dos Hospitais Privados de Alta Complexidade do Estado de

Goiás (Ahpaceg) informou que os pacientes pagam nos planos por

apartamentos simples, do tipo “standard”, que oferecem apenas telefone e banheiro privativo. No entanto, no momento da internação, pedem cômodos

com outros equipamentos.

O órgão relata que orienta os associados de que os pacientes com plano de

saúde podem escolher apartamentos com equipamentos não previstos e que

é “legal e justa” a cobrança pela diferença. Ainda conforme a Ahpaceg, a Associação pede ...continuar lendo...

Do G1 GO

Como maternidades brasileiras estão conseguindo reduzir taxa de cesáreas

Há anos o Brasil vinha tentando implementar medidas para lidar com a epidemia

de cesáreas que atinge o país. Em vão.

Nos últimos oito anos, as taxas desse tipo de parto nos hospitais particulares - onde

o problema é mais grave - variaram apenas um ou dois pontos percentuais e ficaram

em torno dos 84%.

O índice é considerado alarmante e alavanca o Brasil para o posto de país com mais

cesáreas no mundo.

O que é e onde fica o mesentério, o 'novo' órgão do corpo humano identificado por cientistas

Por que no Japão os pais pedem desculpas pelo mau comportamento dos filhos adultos

Mas uma iniciativa chamada Parto Adequado vem conseguindo resultados positivos.

As 26 maternidades que integram o projeto conseguiram derrubar a taxa de cesárea em

uma média de 24% em pouco mais de um ano.

Ou seja, se antes a cada 100 partos 21 eram normais, hoje o número saltou para 37 em

pouco mais de um ano.

Alguns dos hospitais conseguiram inclusive bater a meta de 40% de partos normais. É o 
caso do Nipo-Brasileiro, em São Paulo, que passou de...(CONTINUAR LENDO)...

Bupa começa a atuar em saúde premium após adquirir Care Plus

A Care Plus atende atualmente mais de 400 empresas brasileiras 
e possui cerca de 100 mil beneficiários no País, fornecendo uma 
variada gama de produtos de seguro de saúde no segmento premium. 
Já a divisão de seguros internacionais da Bupa especializa-se em 
atender clientes que buscam uma cobertura internacional e de alto 
nível em cuidados de saúde, que garanta o acesso aos serviços a 
qualquer hora e em qualquer lugar do mundo.
A união das duas empresas permitirá que os clientes tenham acesso 
a uma ampla e sem precedente gama de profissionais e provedores de 
serviços de saúde no Brasil e em todo o mundo.
O acordo também possibilita que a Bupa amplie as suas operações na 
América Latina, de acordo com sua estratégia de expansão geográfica 
seletiva.
Roberto Lagana Pinto, presidente e CEO da Care Plus, disse: “Estamos 
muito satisfeitos por nos unirmos à Bupa, que representa o melhor em cuidados 
de saúde e compartilha dos nossos valores de sempre colocar o cliente em 
primeiro plano. A Care Plus vai manter tudo aquilo que garantiu o seu sucesso 
no mercado e os nossos...(continuar lendo)...


K.L.
Revista Apólice

Confira As Diferenças Entre Os Planos De Saúde Individuais E Coletivos

Regras como carência, reajuste, rescisão do contrato,

entre outras, mudam de acordo com tipo de contratação

Pelo fato de garantir um atendimento de qualidade,

principalmente em casos de emergência, ter um plano

de saúde é algo muito importante para qualquer pessoa.

No entanto, em certos casos, surge uma dúvida no que

diz respeito aos tipos de contratação do serviço, que

pode ser individual ou coletivo. “É importante saber

esta distinção porque algumas regras mudam de

acordo com o tipo de contratação”, pontua Marcelo

Alves, diretor da Célebre Corretora, empresa do segmento

de planos de saúde e seguros no país.

De acordo com o executivo, o plano individual é contratado

para uma pessoa ou para a família diretamente com a

operadora de plano de saúde ou por intermédio de um

agente autorizado. “Já no caso dos coletivos, são dois

tipos: os empresariais, que prestam assistência aos

funcionários da empresa contratante devido ao

vínculo empregatício ou estatutário; e os coletivos

por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas

de caráter profissional, como associações, sindicatos e etc.

Para sanar as principais dúvidas envolvendo os planos de

saúde, o especialista listou as diferenças entre os dois tipos

de contratação, em relação a aspectos fundamentais, como

reajuste, carência, coberturas, rescisão do contrato, entre

outros. Confira:

Quem pode contratar

Os planos individuais podem ser contratados por qualquer

pessoa física. Já no caso dos coletivos, é possível contratar

apenas com a intermediação de empresa empregadora,

no caso do empresarial, ou de associações, sindicatos e

afins, no caso do plano por adesão.

Segundo Alves, em todos os tipos, o corretor é o profissional

indicado para auxiliar o cliente a encontrar a cobertura

adequada para o seu respectivo perfil, seja ele uma

pessoa física, uma empresa ou uma pessoa jurídica de

caráter profissional. “Isso porque ele já está

habituado com as diferenças...(continuar lendo)...

Escrito por  Leonardo oliveira