Plano de saúde e tudo aquilo que você precisa saber

Atualmente apenas 25% dos brasileiros são atendidos pelas

operadoras de planos de saúde, sendo que 70% estão sob

a responsabilidade das empresas. O benefício mais valorizado

para os profissionais brasileiros, também é o mais caro e difícil

de sustentar. Interesses antagônicos, falta de educação

(relacionada a saúde) e a ética médica mercantilizada, trazem

à tona um sistema que precisa ser repensado pela sociedade,

já que a mistura destes ingredientes criou um modelo

insustentável financeiramente falando.

Um exemplo para tentar entender essa situação: recentemente

um conhecido adentrou no pronto socorro de um hospital cinco

estrelas em São Paulo, pois estava se sentindo muito cansado,

uma vez que havia exagerado na corrida matinal de dez

quilômetros. Ele acabou ficando quarenta e oito horas internado

na Unidade Semi-intensiva, porque de acordo com os médicos

que o atenderam, ele poderia sofrer uma recaída. Importante

salientar que o histórico médico dele era o melhor possível.

Só não ficou mais tempo, porque um médico amigo foi até lá

para libertá-lo.

Esta “precaução médica” gerou uma receita para o hospital e

um custo para a operadora próximo de R$ 8.000,00 (oito mil

reais), que será transferida para a conta da empresa através

de sinistro. Esta despesa criada de forma desnecessária pelo

corpo clínico do hospital e repassada para a operadora irá bater

no caixa da empresa na renovação do contrato.

Este caso é um exemplo de Interesses antagônicos onde você,

ao buscar auxilio rápido e resolutivo, encontra um fornecedor com

interesse diferente: o lento e paliativo. Infelizmente este fornecedor

tem a vantagem de conduzir o atendimento, isso faz com que muitas

vezes nos tornemos reféns de interesses comerciais. Acontecimentos

deste tipo impactam o setor. Dados estatísticos mostram que nos

últimos quinze anos a inflação médica ficou em 270%, três vezes mais

que a inflação (IPCA e IGP-M) usada nos reajustes comerciais e acordos

coletivos.

Com certeza, ao ler o que aqui relato, você irá pensar: “esse cara não

sabe o que está falando, pois ninguém vai a um hospital a passeio, sem

necessidade”. Me baseio na experiência de quase vinte anos no mercado

e garanto que você está enganado. Muitas pesquisas mostram que mais

de 60% dos casos atendidos em prontos-socorros são situações de

baixíssima gravidade e que poderiam ser resolvidos fora do ambiente

hospitalar, e de preferência em casa.

As operadoras de saúde possuem o papel de intermediarias, procuram,

através de processos (pouco eficazes), criar mecanismos que facilitem o

atendimento, na expectativa de que estas instituições de saúde, através

de protocolos médicos definidos, busquem a resolutividade do problema

no menor custo possível.

Infelizmente esta tarefa se torna uma obra impossível de ser realizada uma

vez que será o médico, orientado pela visão mercantilista do hospital, que

irá construir a conta que será paga pela operadora e repassada ao sinistro

da empresa, já que ao entrar no hospital você alimentou um modelo

ineficiente e até mesmo inconsequente.



O que você deve fazer para tentar minimizar esses impactos



O que você precisa saber é que neste momento sua saúde torna-se uma

mercadoria valiosa a ser negociada. É importante termos educação para

a saúde, não podemos terceirizar decisões que nos cabem, com o

pensamento errôneo de que apenas a empresa está bancando grande

parte desta conta. Esta forma de pensar, com certeza, alimenta a extinção

do sistema de saúde suplementar no Brasil.

Conhecer nosso corpo, histórico familiar de doenças, hábitos nada

saudáveis, o eterno sedentarismo e entender o impacto destas escolhas

em nosso organismo é antes de tudo uma obrigação que devemos com

nós mesmos. Educação para saúde começa com muitas perguntas,

observação, percepção e acima de tudo autoconhecimento. Passar a

acompanhar e entender como este mercado funciona e o que precisamos

saber para usá-lo corretamente evitando desperdícios e assim aumentar

sua resolutividade é de suma importância.

Descubra um médico de que goste, confie e dê a ele o titulo de “médico

de família”, aquele personagem da época de nossos pais e avós e tão

demandados nos dias de hoje. Este é para mim o ponto principal a ser

explorado, pois através dele poderá evitar uma série de transtornos e

perda de tempo.

Peça para sua operadora uma indicação, uma vez que hoje os principais

programas de prevenção à saúde têm como base o médico de família.

Sempre procure uma segunda opinião médica em caso de indicações

de cirurgias ou tratamentos de alta complexidade, elas são vitais para o

sucesso do seu tratamento. Um estudo realizado pelo hospital Albert

Einstein demonstra que quase 60% das cirurgias de colunas indicadas

eram desnecessárias.

Preste atenção cada vez que for assinar um documento hospitalar ou

laboratorial. Questione o que esta assinando e a necessidade do

procedimento. Médico não é Deus e assim como nós, também erra.

Faça sua parte, estude sua situação. O Google pode ajudar com isso.

Discussões com conteúdo ajudam no diagnóstico e aceleram o

prognóstico. Use o aplicativo da operadora do seu plano de saúde e

baixe também aqueles que ajudarão na prevenção e promoção da

saúde. Incentive e cobre de sua empresa ações de orientação,

comunicação e participe dos programas de prevenção e promoção

à saúde.

Enquanto a economia compartilhada e a inteligência artificial não se

fazem presentes e disponíveis, façamos a nossa parte para que ao

invés de elitizarmos a saúde possamos ajudar expandir sua atuação,

permitindo que os tratamentos necessários sejam acessíveis a todos.

Se pelo menos uma parte dessas sugestões forem colocadas em

prática, tenho certeza que os interesses antagônicos se tornarão

interesses comuns beneficiando todos.



*Sobre o autor: Ricardo Lopes é Diretor da unidade de Consultoria

e Gestão de Benefícios da ProPay. Administrador de Empresas

formado pela FEA - USP com pós no CEAG – FGV, Lopes tem a sua

atuação focada em Plano de Saúde, Assistência Odontológica,

Seguro de Vida e Previdência Privada. Acesse: www.propay.com.br

Cobrança de taxa de cadastro por plano de saúde é abusiva

O Ministério Público Federal no Espírito Santo (MPF/ES) enviou 
recomendação à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), 
para que o órgão notifique as administradoras de benefícios, 
empresas responsáveis pela intermediação na contratação de 
planos de saúde, com atuação no Espírito Santo, para que deixem 
de cobrar a chamada "taxa de cadastro" na contratação dos planos 
pelos consumidores. A recomendação foi enviada ao diretor de 
Normas e Habilitação de Operadoras da ANS, Leandro Fonseca da 
Silva.

No entendimento do MPF, a cobrança da “taxa de cadastro” fere o 
artigo 6º, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor em razão 
da utilização de métodos comerciais desleais e imposição de 
práticas abusivas, em detrimento do consumidor.

Esse entendimento foi confirmado pela coordenadoria-geral de 
Estudos e Monitoramento de Mercado, vinculada ao Ministério da 
Justiça, que na Nota Técnica nº 4/2016/CGE/DPDC/SENACON, 
analisa o tema sob dois pontos de vista: considerando as 
administradoras como verdadeiras corretoras de benefícios; ou 
considerando as administradoras como extensão direta das 
operadoras de planos...(continuar lendo)...

Agência quer regular plano de saúde que divide gasto com cliente

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) prepara 

novas normas para planos de saúde com coparticipação e 

franquias, modalidades em que o usuário paga à parte um 

valor por cada procedimento ou arca integralmente com 

certas despesas.

Hoje, cerca de 50% dos usuários de planos no país já têm 

coparticipação ou franquia nos contratos, mas as regras, 

instituídas antes da criação da ANS, não são claras e foram 

estabelecidas pelos próprios planos, o que traz riscos para o 

usuário.

Entre as mudanças que serão discutidas em audiência pública 

nesta segunda (20) no Rio, há a proposta de...(continuar lendo)...

Clínicas populares são alternativa para quem não tem plano de saúde, mas não quer depender da rede pública

 Quem não pode arcar com os altos custos das mensalidades dos 

planos de saúde, mas também não quer depender do atendimento 

pelo Sistema Único de Saúde (SUS), agora pode contar com uma 

nova opção. 

Oferecendo consultas e exames médicos a preços acessíveis, com 

valores que chegam a ser até dez vezes menos do que em hospitais 

particulares e grandes laboratórios, as clínicas populares têm se 

tornado alternativa para um número cada vez maior de pessoas no 

Brasil. A sobrecarga do atendimento no SUS e a crise financeira 

explicam o crescimento desse tipo de negócio no país. A Agência 

Nacional de Saúde estima que, nos últimos dois anos, 2,7 milhões de 

pessoas ficaram sem convênio médico.

Aposentada por invalidez tem direito a plano de saúde igual ao dos ativos

Após ter reconhecido em juízo seu direito à manutenção do plano de saúde e de seu dependente, uma aposentada por invalidez ingressou com nova ação trabalhista contra sua empregadora, a Santa Casa de Misericórdia, também relativa ao plano de saúde. Desta vez, pediu a manutenção do plano nas mesmas condições oferecidas aos empregados ativos, em caráter vitalício.

A empregadora alegou ser impossível manter as condições do plano ao qual a empregada estava vinculada na ativa, em decorrência das diferenças nas formas de financiamento dos planos voltados para empregados ativos e aposentados. Argumentou que há previsão legal da possibilidade de segregação dos planos de grupos de beneficiados ativos e inativos, exigindo do aposentado uma adesão explícita ao novo regime, no qual ele é obrigado a arcar com o custeio integral da mensalidade.

O caso foi analisado na 14ª Vara do Trabalho de Belo Horizonte, pela juíza Ângela Castilho Rogêdo Ribeiro, que entendeu que a aposentada tinha razão.

Como observou a julgadora, a própria empregadora reconheceu e demonstrou que os empregados ativos arcavam com mensalidades de valores de coparticipação inferiores aos pagos pela aposentada para manutenção de seu plano e o de seu dependente.

Além disso, de acordo com o entendimento da Súmula 440 do TST, assegura-se o direito à manutenção de plano de saúde ou de assistência médica oferecido pela empresa ao empregado, apesar de suspenso o contrato de trabalho em virtude de auxílio-doença...(continuar lendo)...

Processo 0011614-92.2016.5.03.0014 

STJ autoriza reajuste em planos de saúde por faixa etária

Ao julgar recurso de uma usuária que teve a mensalidade do plano elevada em 88% por causa da idade, ministros entenderam que empresa agiu dentro da lei

 Isabella Souto /

Os usuários dos planos de saúde em todo o país sofreram uma derrota no Judiciário: o Superior Tribunal de Justiça (STJ) considerou legal os reajustes de mensalidades conforme a faixa etária do beneficiário – desde que previsto no contrato e com percentuais “razoáveis”. 

A decisão foi tomada durante o julgamento de um recurso protocolado por usuária de um plano no Rio de Janeiro. Dois meses depois de completar 59 anos, em julho de 2010, ela foi informada de um aumento de 88% na mensalidade, que saltou de R$ 157,80 para R$ 316,63. E desde então, ela perdeu as ações na primeira e segunda instâncias, e agora, no STJ.

Nenhum tribunal se convenceu das alegações da usuária, que contratou o plano em setembro de 2005. Na ação, a mulher argumenta que o reajuste de 88% configuraria abuso e onerosidade excessiva, “visto que desequilibraria o contrato e impossibilitaria a sua permanência no plano de saúde, em afronta aos direitos do consumidor”.

Relator do processo, o ministro Villas Bôas Cueva alegou que os reajustes praticados à usuária fluminense foram previamente pactuados e os percentuais adotados estão de acordo com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ainda de acordo com o despacho do magistrado, os custos com idosos são até sete vezes maiores que com as demais faixas etárias, “o que justifica a adequação feita para equilibrar as prestações de acordo com a faixa etária”, diz trecho do documento, divulgado ontem pelo STJ.
O magistrado argumenta ainda que o contrato prevê expressamente reajustes por mudança de faixa etária e foram previstas 10 faixas com os percentuais. Para a última delas, a partir de 59 anos, foi estabelecido aumento de 110% – que desrespeitaria as diretrizes da ANS. Por isso, foi aplicado o índice de 88% “corrigindo, assim, a distorção e o abuso”. “Não há ilegalidade ou inobservância de normas legais...(continuar lendo)...

Está difícil pagar o plano de saúde? Conheça boas opções

A crise financeira que assolou o país resultou em desemprego e a perda do convênio médico foi uma das consequências.

Por Natalia Cuminale

O produtor de eventos Edilson de Souza, de 48 anos, teve plano de saúde a vida inteira. Sua renda mensal permitia que desembolsasse 680 reais por mês para ter acesso garantido a médicos, exames, pronto-socorros e hospitais. Para ele, o cuidado com a saúde sempre foi uma prioridade. Edilson também não escapou das consequências da crise. Nos últimos meses, viu o número de trabalhos diminuir. Como é profissional autônomo, ficou sem emprego e teve que cancelar o plano para pagar dívidas acumuladas. Ficou doente e, sem outra alternativa, teve que recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde). O atendimento, apesar de bom, segundo ele, foi demorado. Marcou uma consulta em fevereiro e só viu o médico em setembro. “Agora, as coisas estão se recuperando, mas ainda não pretendo voltar a ter plano. O valor é muito alto”, diz. A saúde pública e particular vive um momento de turbulências.

Dados da ANS apontam que, entre dezembro de 2014 e junho de 2016, cerca de 2 milhões de pessoas deixaram de ser beneficiárias de planos de saúde. A crise financeira que assolou o país resultou em desemprego e, como consequência, a perda do convênio médico. “Nos últimos dez anos, o setor teve grande...(continuar lendo)...