Chamo a atenção dos consumidores e Juristas de Plantão,
Operadoras de Saúde,
vem obrigando os consumidores alegarem que fazem
parte de associações
ou obrigam abrirem microempresas (MEI) para
poderem “fazer um
plano de saúde”, a primeira vista aos desavisados
podem achar que não
existe qualquer problema, pois as carências são
supostamente menores e
os valores idem, leia com atenção, vocês entenderam
que os associados vem
sendo enganados as Operadoras veem aproveitando
a lacuna da Lei,
observe as diferenças do plano individual e empresarial/
adesão, observe a
seguir como funcionam cada um:
SUSPENSÃO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL
No contrato
individual, o plano não pode ser suspenso, sem prévio aviso
comprovadamente
enviado, isto é, com carta registrada, o atraso deve
ser maior que 60 DIAS,
devendo ser COMPROVADAMENTE NOTIFICADO até
o qüinquagésimo dia de
inadimplência;
PLANO EMPRESARIAL OU
COLETIVO
No Plano de Saúde
Coletivo, ou, Empresarial, pode ser cancelado a qualquer
momento, ou até mesmo
em alguns casos 15 dias após o atraso;
DO CANCELAMENTO NO PLANO INDIVIDUAL
No Plano Individual,
caso a Operadora de saúde alegue, fraude, por exemplo,
que não foi informado
doenças preexistentes, ou que outrem usou seu plano
de saúde, ela NÃO pode
cancelar a Assistência Médica até que ocorra o
Julgamento com direito
a ampla defesa e contraditório;
§7º Não será
permitido, sob qualquer alegação, a suspensão do contrato
até o resultado do
julgamento pelo Ministério da Saúde.
§6º Após o julgamento
e acolhida à alegação da operadora pelo Ministério da
Saúde, o consumidor
passa a ser responsável pelo pagamento das despesas…”.
CONTRATO COLETIVO OU EMPRESARIAL
No Plano Empresarial
ou Coletivo, o plano pode ser CANCELADO a qualquer
momento, conforme
clausula do contrato, eles alegam supostamente que
no contrato jurídico
ou coletivo, que o “CONTRATANTE-ASSOCIAÇÕES”
negociou as clausulas,
e no caso pessoa jurídica idem, logo se o consumidor
assinou aderir
concordou com as exclusões.
AUMENTO DO PLANO E FAIXAS ETÁRIAS
PLANO INDIVIDUAL
Sem dúvida, no caso do
contrato individual o consumidor está protegido, por
aumentos abusivos,
principalmente após os 60 anos, na qual existem
jurisprudência(decisões
reiteradas a favor do consumidor) que impedem o
aumento ao idoso, face
o Estatuto do Idoso;
PLANO EMPRESARIAL/COLETIVO
Os aumentos no plano
pessoa jurídica é sem dúvida nenhuma uma das piores
desvantagem nesses
contratos, isso porque as Operadoras alegam quando
acionada na justiça,
que o plano é coletivo é foi negociado pela associação, ou
no caso de plano
empresarial que o consumidor teve oportunidade de negociar
quando fez o contrato,
e deixou o contrato de ser adesão(contrato que o
consumidor é obrigado
aceitar as clausulas, por isso pode haver revisão);
PRIMEIRA CONCLUSÃO
As chamadas
“Administradora de Benefícios”, com muitos nomes parecidos
com nome de “remédio”,
são em grande parte desconhecido do
consumidor, elas foram
criada para ADMINISTRAR PLANOS COLETIVOS,
ADESÃO, reunir
categorias de profissionais, para dar uma imagem que os
consumidores estão
protegidos e ela negocia carência, valores, prazos de
suspensão em nome dos
associados. Paupérrima, seria a tal alegação
de que os consumidores
estão protegidos, primeiro, porque as Operadoras
vem impedindo o
consumidor “fechar plano individuais”, segundo, porque o
consumidor é obrigada
a associar-se para fazer um “plano de saúde” pela
nossa Constituição
Federal isso é inconstitucional, terceiro, porque quando
o “plano de saúde” dá
qualquer problema as Operadoras “lavam as mãos”,
muitas vezes o
atendimento nessas administradoras somente ocorre em horário
comercial.
Ora, ora o leitor deve
estar indagando, o “Plano de Saúde”, não mais comercializam
planos individuais,
oriento a todos para ajuizar ações judiciais para transformar
seus “planos de saúde”
em individuais, não se preocupem as carências e os valores,
não serão prejudiciais
ao associado, por isso não deixem de contratar advogados
especializados ,
tentem pesquisar sua experiência em ações relacionado ao
“Direito Médico” ou
“Direito de Saúde” . Urge destacar, ainda que o consumidor
deve ter ciência que a
promessa de carência menor é um “engana bobo” isso
porque a CARÊNCIA PARA
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, é 24 horas, inclusive
deve ser ressaltado
que a Jurisprudência dominante mesmo no caso de doença
preexistente também é
de 24 horas, mesmo na LEGISLAÇÃO DA ANS informando
que a empresa somente
será obrigada a manter o paciente somente até 12 horas
na preexistência,
liminares vem impedindo que o consumidor seja “jogado
na rua” mesmo no prazo
de carência,vejamos :
Consumidor. Recurso
especial. Seguro saúde. Recusa de autorização para
internação de
urgência. Prazo de carência. Abusividade da cláusula. Dano moral.
(STJ, Resp 657.717/RJ,
Min. Nancy Andrighi, 3ª T, j. 23.11.05)
Indevida a negativa de
cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência,
sob o pretexto da
presença de período de carência, que não seja o prazo de
24 horas estabelecido
na Lei 9.656/98 (TJSP, Súmula 30)
Plano de Saúde.
Atendimento de emergência. Necessidade de internação. Recusa
à cobertura de
internação, depois de doze horas, sob o fundamento de que ainda
em curso o prazo de
carência contratual. Abusividade reconhecida. Sentença
mantida. Recurso
desprovido. (TJSP, 1ª Cam. Dto. Privado, Apelação
nº
0218688-71.2010.8.26.0100, Des. Rel. Cláudio Godoy, j. 04.10.11)
Plano de assistência à
saúde. Período de carência. Situação de emergência.
Negativa de cobertura.
Inadmissibilidade. Inteligência do artigo 12, inciso V, letra
‘c’ e do
artigo 35C, inciso I, ambos da Lei 9.656/98. Inaplicabilidade da
resolução 13/98 CONSU.
Sentença Mantida. Recurso desprovido.
(TJSP, Apelação nº
9172165-56.2007.8.26.0000, 3ª Cam. Dto. Privado, J. 04.10.11)
Plano de Saúde –
Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos
materiais e morais – Parcial
procedência – Prazo de carência que deve ser
respeitado, mas não em
hipótese de urgência – Abusividade da restrição de
carência e internação,
que contraria oartigo 12, V, c da Lei 9.656/98, que
estipula
prazo de vinte e
quatro horas para atendimento dos casos de urgência e emergência
(hipótese dos autos,
com óbito no decorrer do processo) – Paciente que
apresentava quadro de
broncopneumonia e infecção generalizada, com expressa
recomendação médica de
internação em UTI – Recusa que também afronta o CDC
(que não foi revogado,
em especial seu artigo 51, IV) (…) (TJSP,
Apelação nº
990.10.207990-2)
CONCLUSÃO FINAL
O Plano de Saúde,
Empresarial ou Coletivo, não é ilegal, mas obrigarmos a “fechar
o contrato”, sim,
aliás, se estamos sendo obrigado é porque o plano de individual
é muito “mais”
favorável ao consumidor, os contratos empresariais, coletivos
quando não são feito
realmente por empresas que fazemos parte, ou associações
porque geralmente
foram negociados com pessoas experiente são prejudiciais
ao consumidor, logo
“fujam” desse tipo de contrato, mas caso não tenham opção
“faça o contrato” e
procurem advogados especializados para transformar em
individuais, lhe
asseguro que terão problema, nunca um contrato imposto pelo
empresariado será bom
para o consumidor.
Autor: Dr. Fábio
Toledo, é Advogado Pós-Graduado em Direito Privado pela UFF e
Pós-graduando em
Perícia Criminal, Pós-graduando em Direito Acidentário, foi
Auditor Substitutivo
Esportivo, Graduando em Engenharia Civil, fez parte de várias
comissões da OAB,
DEFESA DO CONSUMIDOR, e OAB vai escola, Palestrante,
Colunista de vários
jornais. Para conhecer sua obra e trabalho
