SURRUPIARAM A LEI 9656/98

No  texto Original  da Lei 9656/98, o aumento de planos
Individuais e Familiares tinha reajuste fixado pelo
IGPM.

ANS e planos de saúde divergem

sobre mudanças em reajuste

Operadoras e agência reguladora passaram dois

dias discutindo mudanças na metodologia para o

reajuste dos planos de saúde individuais

Por Agência Brasil

access_time26 jul 2018, 13h26

Após dois dias de audiência pública para debater 

mudanças na metodologia para o reajuste dos planos 

de saúde individuais, promovida nesta terça e 

quarta-feira (24 e 25) pela Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS), operadoras e agência reguladora 

não chegaram a um consenso.

Segundo a ANS, o objetivo é analisar todas as propostas 

apresentadas e “chegar a uma metodologia que traga 

mais transparência, previsibilidade e objetividade ao 

cálculo do reajuste”. Cerca de 180 pessoas participaram 

dos dois dias de evento, entre representantes do setor, de 

órgãos de defesa do consumidor e da sociedade.

A ANS apresentou o resultado de um estudo feito desde 

2010. Pela proposta da agência, o Fator de Reajuste Anual 

dos Planos Individuais ou Familiares do setor de saúde 

suplementar (FRPI) será calculado levando em conta o 

Fator de Variação dos Custos Médico-Hospitalares do 

universo dos Planos Individuais (VCMH), o Fator de 

Variação de Faixa Etária (FFE) e o Fator de Variação 

de Produtividade (FGP), todos podendo ser calculados 

por entidade externa “mediante acordo de cooperação 

prévio estabelecido com a ANS”.

A minuta proposta pela agência está disponível no site da ANS

Para a Federação Nacional de Saúde Suplementar 

(FenaSaúde), entidade que reúne 19 operadoras 

de planos de saúde com 24,4 milhões de 

beneficiários (34,8% do mercado brasileiro), 

o controle de preços leva à escassez de 

produtos. Segundo a presidente da entidade, 

Solange Beatriz Palheiro Mendes, não 

existe política boa de controle de preços. 

“É preciso deixar o mercado atuar livremente, 

propiciando total transparência nos custos 

de toda a cadeia, para que os próprios 

consumidores possam avaliar e tomar 

decisões em relação aos produtos e serviços 

ofertados.”

A federação defende a diferenciação por porte 

e por nível de plano para a Variação do Custo 

Médico-Hospitalar (VCMH) e que o Fator de 

Produtividade proposto pela ANS seja calculado 

por entidade externa especializada. A FenaSaúde 

propõe que seja adotado o modelo americano, 

“que combina um percentual autorizado com uma 

sinistralidade teto”. “As empresas que extrapolarem 

o limite de sinistralidade poderão aplicar um reajuste 

individualizado, com base na sua estrutura de custos”,

 informou a entidade por meio de nota.

RETROCESSO NA ROUBALHEIRA

Após pressão dos usuários

e entidades de classe, a justiça

determina a revogação da ANS

ANS recua e revoga norma

que prevê cobrança de 40%

dos clientes em planos

Medida ocorre após forte reação de clientes e

entidades de defesa do consumidor à aprovação

da resolução, ocorrida no final de junho

Por Estadão Conteúdo

access_time30 jul 2018, 17h

A Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu revogar 

a norma que previa a cobrança de até 40% de coparticipação 

dos procedimentos dos clientes deplanos de saúde e definia 

regras para a aplicação de franquia em convênios médicos. 

A decisão foi tomada na tarde desta segunda-feira, 30, pela 

diretoria colegiada do órgão.

A medida ocorre após forte reação de clientes e entidades de 

defesa do consumidor à aprovação da resolução, ocorrida no 

final de junho e antecipada pelo Estado. A comoção levou o 

Supremo Tribunal Federal (STF) a acolher pedido de liminar 

da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) para suspender a 

regra.

Com a revogação, a diretoria aprovou também a realização de 

nova audiência pública para debater com diferentes setores da 

sociedade a norma e ampliar a participação popular. Para o 

consumidor, não há mudanças imediatas pois a nova norma só 

entraria em vigor em dezembro.

Tanto franquia quanto a coparticipação já estavam previstos em 

resolução do setor de 1998, mas não tinham regras bem definidas. 

Não havia, por exemplo, a definição de um porcentual máximo 

para a coparticipação em cada atendimento, mas a diretoria de 

fiscalização da ANS orientava as operadoras a não praticarem 

valores superiores a 30% – na prática, portanto, a nova regra 

ampliava o valor máximo que as operadoras poderiam cobrar 

dos usuários. 

Número de processos contra planos 

de saúde aumenta em São Paulo

A negativa de tratamento e o reajuste de mensalidades estão

entre as principais causas de ações judiciais

Por Letícia Passos

access_time16 jul 2018, 16h10 - Publicado em 13 jul 2018, 14h14

De acordo com pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade 

de São Paulo (FMUSP), foi registrado o maior número de ações contra 

planos de saúde dos últimos sete anos no Estado de São Paulo. 

Quando o levantamento foi feito pela primeira vez, entre janeiro e junho 

de 2011, foram registradas 3.300 ações; em 2017, o número subiu para 

14.623, representando um aumento de 386%.

Apenas no primeiro semestre deste ano, o Tribunal de Justiça de São Paulo 

(TJSP) julgou 16.055 processos contra as operadoras, em primeira e segunda

instâncias. Entre as principais causas das ações estão a negativa de tratamento

e/ou cobertura e o reajuste de mensalidades. A pesquisa também indicou que, 

em mais de 90% dos julgamentos, a decisão do juiz é favorável ao consumidor.

‘O número é pequeno’

Segundo a pesquisa, realizada trimestralmente, a quantidade de ações vem 

crescendo, enquanto o número de beneficiários está diminuindo: nos últimos 

sete anos, as empresas de planos de saúde chegaram a perder quase 40.000 

beneficiários por ano — em 2011 eram 17.544.330 milhões de consumidores; 

agora são 17.308.464. Enquanto isso, o Judiciário recebe 127 novos casos por 

dia. 

A exclusão da cobertura ou negativa de tratamento lideram as ações (52%). 
Em seguida fica a insatisfação dos consumidores com o reajuste da mensalidade 
(28,6%). Outro dado aponta que os idosos estão entre os que mais sofrem com 
os problemas relacionados aos planos de saúde: apesar de representarem apenas 
12% dos beneficiários, na Justiça eles correspondem a mais de 30% das ações.

Para o pesquisador Rafael Robba, um dos autores do estudo, apesar do crescimento, 

o volume de processos ainda é pequeno. “O número de ações na Justiça não reflete 

a totalidade de problemas enfrentados pelos beneficiários. Muitos consumidores 

não procuram a Justiça e optam por outros caminhos, como suportar o reajuste 

abusivo ou abandonar o plano. No caso de negativa de tratamento, a solução para 

muitos é buscar o SUS”, explica.

Ele ainda menciona que esse conflito entre planos de saúde e pacientes, em especial 

a exclusão de coberturas, sobrecarrega o sistema público de saúde, já que a maior parte 

dos tratamentos recusados pelos planos é absorvida pelo Sistema Único de Saúde.

Compra da Amil saiu cara para a United Health

Três anos atrás, a United Health pagou 10 bilhões de reais pela Amil. 

Parecia caro. Agora, com a Amil no vermelho e com custos em alta, 

parece mais caro ainda

Por Lucas Amorim

São Pdaulo — A compra de uma empresa está longe e ser uma ciência exata. 

É da natureza humana: quem vende sempre acha que seu negócio vale mais do 

que o comprador está disposto a pagar. Para chegar a um preço que agrade aos 

dois lados, uma infinidade de variáveis entra na conta — desde dívida e geração 

de caixa até o potencial de expansão do negócio com os novos donos.Só mesmo o 

tempo pode mostrar se o preço pago foi alto ou baixo. Em outubro de 2012, 

quando a United Health, maior operadora de saúde dos Estados Unidos, assinou 

um cheque de 10 bilhões de reais para comprar a Amil, líder do mercado 

brasileiro, o preço pareceu salgado — pelo menos levando-se em conta 

critérios como faturamento, lucro e dívida da Amil.Mas como os americanos 

eram reconhecidos pela rigorosa gestão de custos e pela aplicação de 

tecnologia de ponta na saúde, imaginava-se que eles mostrariam logo ao 

mercado que todos aqueles bilhões haviam valido a pena. Mas, passados 

três anos, o preço pago parece mais salgado do que ­nun­­­ca.­ A empresa que 

os americanos compraram do médico Edson de Godoy Bueno era líder do 

mercado de planos de saúde no Brasil e fechava seu balanço no azul. De 

lá para cá, começou a perder dinheiro. Em 2014, teve prejuí­zo de 259 

milhões de reais. O faturamento cresceu 64% em dois anos, para 15 bilhões 

de reais, mas não o suficiente para compensar a disparada nos custos dos 

serviços.As despesas médicas e hospitalares, por exemplo, passaram de 6,9 

bilhões para 12,3 bilhões de 2012 a 2014. No início de 2015, a Amil perdeu a 

liderança no mercado de planos de saúde para a Bradesco Saúde — são 4 

milhões de clientes de um lado e 4,4 milhões de outro. Em qualquer aquisição, 

leva tempo até os novos controladores entenderem o negócio e começar a 

deixar sua marca.Mas na Amil os próprios executivos reconhecem que as 

coisas não saíram dentro do planejado. “Claro que queríamos ter resultados 

melhores”, diz Erwin Kleuser, diretor de planejamento da Amil. “Mas estamos 

trabalhando para voltar ao azul já neste ano.” Edson Bueno, que continua na 

presidência da Amil, não deu entrevista.As coisas não saíram conforme o 

planejado pela United Health, em grande medida porque o Brasil não ajudou. 

A inflação médica, que inclui todos os gastos com produtos e serviços de saúde, 

cresceu 14,5% em 2013, 16% em 2014 e deverá avançar outros 18% em 2015. 

É uma das maiores taxas do mundo, puxada pelo aumento no preço dos 

tratamentos e também por desvios lamentavelmente comuns no mercado 

brasileiro — desde serviços cobrados e não realizados até equipamentos 

superfaturados.Isso, claro, afeta a rentabilidade das operadoras. Na média, 

a sinistralidade (que mede a relação entre custos e receitas) do setor passou 

de 75% em 2010 para mais de 80% em 2014. A Agência Nacional de Saúde 

Suplementar ainda encurtou, em 2011, o prazo máximo para agendamento de 

consultas, de 30 para sete dias.Isso obrigou as empresas a aumentar sua 

estrutura própria e a acelerar os convênios com hospitais e clínicas particulares. 

Somado a tudo isso, a retração da economia dificulta o repasse de custos a 

clientes e está levando empresas a trocar os planos mais conceituados, como 

os da Amil, por concorrentes mais em conta.Mas, Brasil à parte, a United Health 

encontrou uma empresa que precisava de muitos ajustes. Para abrir vantagem 

da concorrência, a Amil passou, segundo investidores e ex-executivos, a ser 

menos rigorosa na assinatura de novos contratos e nos reajustes de clientes 

antigos. “A Amil que a United Health assumiu tinha a carteira inchada.Estava 

preocupada em vender, e não em tomar decisões difíceis”, diz um ex-diretor. 

“Quando o mercado virou, a empresa foi pega de surpresa.” A primeira medida 

dos novos controladores foi passar um pente-fino na carteira. Alguns deles 

receberam propostas de reajuste que chegavam a 70%. Quem não aceitou os 

novos valores teve o contrato encerrado ­— um exemplo é a rede de 

supermercados Pão de Açúcar, que trocou a Amil pela Intermédica.“Não 

aceitamos contratos deficitários para ganhar escala”, diz Erwin Kleuser. Nos

 últimos 12 meses a Amil perdeu 300 000 clientes — o que ajudou na perda 

da liderança para a Bradesco Saúde. Uma das empresas que mais se 

aproveitaram da nova política da Amil foi a cearense Hapvida, que conseguiu 

dobrar de tamanho em três anos, chegando a 2 milhões de clientes.A Amil 

também teve mais trabalho do que o previsto para implementar um sistema 

integrado que gerencia o relacionamento com os hospitais. O desafio é 

gigantesco. Depois de dezenas de aquisições, a Amil chegou a ter 32 sistemas, 

em 2007, e vem enxugando a estrutura desde então. Com a entrada da United 

Health, o objetivo passou a ser não haver mais nenhuma cobrança indevida por 

parte dos hospitais e das clínicas.Para isso, a Amil implementou um formulário 

eletrônico superdetalhado. Os dados de todos os procedimentos e de todos os 

pacientes poderiam ser acessados por todos os hospitais próprios e credenciados.

A ideia era ganhar agilidade e evitar despesas desnecessárias. Mas, por enquanto, 

a novidade atrapalha mais do que ajuda.Dos 4 milhões de guias médicas que a 

Amil recebe por mês, 40% são devolvidos por algum problema no preenchimento. 

Segundo a Amil, apenas 4% dessas guias têm o pagamento recusado. Mas clientes 

ouvidos por EXAME dizem que a simples devolução de um formulário já é um

transtorno.Nesses casos, pagamentos que, segundo a Amil, levariam em média 30 

dias passam a ser feitos em até cinco meses — o que desgasta a relação com 

hospitais e levantana rede credenciada suspeitas de que as devoluções são 

incentivadas para ajudar no fluxo de caixa da companhia. A Amil reconhece que a 

implantação do sistema está sendo mais difícil do que previsto.Para recuperar o 

espaço, a rentabilidade e parte da credibilidade perdidas, a Amil está ampliando 

seus investimentos. Em 2014, a empresa investiu o volume recorde de 1 bilhão 

de reais. Inaugurou o maior complexo hospitalar do país, o Americas Medical City, 

na Barra da Tijuca, no Rio de Janeiro. E comprou hospitais em Fortaleza e em 

cinco cidades de São Paulo.A ideia é continuar aumentando a rede própria, 

especialmente em regiões com menos opções de convênio e em tratamentos de 

casos mais complexos, como câncer, acidentes vasculares e problemas 

cardiológicos. Como os custos de tratamento dessas doenças são totalmente 

imprevisíveis, a Amil avalia que é vantagem fazer tudo na própria rede.Neste ano, 

prevê inaugurar um hospital especializado em cardiologia, em São Paulo. No início 

do ano, já havia comprado um Centro Oncológico Integrado no Rio de Janeiro. No 

total, a Amil já tem 31 hospitais no Brasil, quatro a mais do que a rede de hospitais 

D’Or, do cardiologista Jorge Moll Filho, avaliada recentemente em 18 bilhões de 

reais.Para segurar os custos, a Amil também começou a monitorar mais de perto 

um grupo de 40 000 clientes considerados doentes crônicos — a ideia é incentivá-los 

a fazer check-ups e exames preventivos para evitar gastos desnecessários. Nos 

primeiros seis meses deste ano, o custo de internação desses pacientes caiu 40% 

em relação a 2014.A United Health aposta que seu maior diferencial para conquistar 

clientes vai ser o uso científico dos dados. Como no caso dos doentes crônicos, 

quer aproveitar a experiência acumulada nos Estados Unidos para melhorar o 

tratamento aqui no Brasil. A empresa lançou neste ano um aplicativo para os 

pacientes localizarem o hospital credenciado mais próximo.Implantou também 

biometria em seus hospitais para agilizar o cadastro — não é mais necessário 

passar pela burocracia de dizer o nome e esperar o atendente acessar o 

histórico. O agendamento de consultas, que antes precisava ser feito por 

telefone, agora pode ser online. Todas essas novidades foram importadas 

da Optum, empresa de tecnologia da United Health, que sozinha fatura 45 

bilhões de dólares por ano. “Uma base de dados de qualidade vai ser cada 

vez mais importantepara o setor. E ninguém está investindo tanto quanto nós”, 

diz Antônio Jorge Kropf, diretor institucional da Amil.O desempenho da United 

Health à frente da Amil ganha especial relevância porque, em janeiro, o governo 

liberou a entrada de investidores estrangeiros no mercado de hospitais do Brasil 

(como a United opera os próprios hospitais, não enfrentava essalimitação).

Automaticamente, redes como a D’Or entraram no radar de investidores e de 

grandes grupos internacionais.O potencial do mercado é enorme. Mas, para 

estrangeiros toparem o desafio de investir por aqui, seus riscos não podem ser 

ainda maiores. A United Health tomou um choque de Brasil. Agora tem muita 

gente querendo saber como será sua recuperação.

84% dos paulistas já tiveram problema com planos de saúde

Levantamento do Datafolha a pedido da Associação Paulista 
de Medicina mostra que 20% dos clientes recorreram ao SUS

Paula Felix , 
O Estado de S. Paulo

SÃO PAULO - A superlotação no pronto atendimento e a demora para consultas médicas estão entre os principais problemas apontados por usuários de plano de saúde no Estado de São Paulo. Segundo pesquisa Datafolha divulgada nesta quinta-feira, 1º, 84% dos entrevistados que usaram o serviço nos últimos dois anos já tiveram algum tipo de problema.

A pesquisa foi encomendada pela Associação Paulista de Medicina (APM) e ouviu 900 pessoas entre os dias 30 de julho e 4 de agosto deste ano. A margem de erro é de 3 pontos porcentuais para mais ou para menos.

Foto: Tiago Queiroz/Estadão

Unimed Paulistana teve de transferir carteira de clientes para outra operadora

O pronto atendimento foi o principal alvo das queixas dos clientes, concentrando 80% dos relatos por causa da superlotação e da demora no atendimento. Na sequência, lideram as reclamações sobre consultas médicas (69%), exames diagnósticos (58%), internações hospitalares (51%) e cirurgias (31%).

"Essa foi a terceira que apresentamos essa pesquisa e observamos que os problemas continuam. Os principais são emergências superlotadas e com grande demora para o atendimento, dificuldade de internação por falta de leitos, demora para marcação de exames, mas são questões que podem ser resolvidas rapidamente com a redução do excesso de burocracia", diz Florisval Meinão, presidente da APM.

Embora já tenham relatado problemas, apenas 15% dos entrevistados fizeram reclamações formais contra os planos de saúde. "Não há um índice alto de reclamações. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) tem um instrumento que encaminha solução rápida para os problemas e cidadão precisa estar ciente de seus direitos."

SUS. Entre os 900 entrevistados, 20% recorreram ao Sistema Único de Saúde (SUS) por falta de opções de atendimento no plano de saúde.

No mesmo levantamento feito em 2012, foram 15%. Em 2013, 22%.

Mesmo com plano de saúde, cidadão tem dificuldade de acesso a serviços

Reinaldo Fernandes
Publicado 15/04/2017 08:00:00


O acesso a atendimento médico está cada vez mais precário.

Além do difícil acesso aos serviços de saúde pública,

as reclamações agora se estendem a clientes de planos,

apesar do custo mensal. A capacidade de atendimento e

o tempo de espera para consulta e exames em hospitais

privados estão tão saturados quanto os de policlínicas.

Um grupo em rede social vincula hoje mais de 88 mil

moradores de Cuiabá e Várzea Grande, dentre eles

clientes de operadoras de saúde, coleciona posts de

reclamações de precariedade de serviços apesar de

pagarem rigorosamente as parcelas dos planos de saúde

e de desconto. (Os nomes a seguir serão modificados para

proteger a identidade das pessoas).

Jacinta, que levou sua filha a hospital conveniado a planos

de saúde, na terça-feira (11), diz que o atendimento para a

criança, que tinha vômito, febre e disenteria, levou mais de

quatro horas. “Passei pela triagem e fiz o cadastro do

atendimento às 14h15, indo várias vezes reclamar na

recepção pela demora (isso, umas quatro vezes). Não tive

uma opção a não ser de falar que iria procurar meus

direitos e iria cancelar o atendimento. Pedi que eles me

dessem algo que comprovaria o horário que cheguei

e o horário que ia sair, mas disseram que se cancelasse

não poderiam me dar o comprovante”.

Sua filha foi atendida somente às 18h, depois de uma

intervenção do gerente da clínica pediátrica.

  

“Chamaram o gerente, que imediatamente entrou na sala

do médico e em menos de minutos chamou pela minha

filha, isso já eram 18h (ou mais). Sim, esperei esse tempo

por uma consulta e só fui atendida nesse horário porque fiz um barraco”.

Segundo ele, o mau atendimento não se restringiu à...(continuar lendo)...

Disparam decisões que obrigam planos de saúde a oferecer serviço home care

FOLHA DE SÃO PAULO

CLÁUDIA COLLUCCI
DE SÃO PAULO

11/04/2017  02h00

Por diferentes problemas de saúde, o casal Mitica, 83, e

Masuo Murakani, 84, precisou de internação domiciliar

(home care). Mitica sofre de Alzheimer e, em 2015, caiu

e fraturou uma costela. Masuo, na prática, era o seu

cuidador, mas, com insuficiência cardíaca e doença

pulmonar, precisou de internação e, depois, também

de um home care.

Por dez meses, já que o plano de saúde negou o serviço,

 a família pagou sozinha a conta (total de R$ 250 mil).

Até que, em meados do ano passado, Mitica e Masuo

acionaram a Justiça e conseguiram uma liminar. Há dois

meses, saiu a sentença que determina à operadora bancar

essa internação domiciliar.

"Foi um alívio. Era insustentável continuar arcando com as

despesas. É mais seguro e confortável para eles estar em

casa, não no hospital", afirma Luciana Sato, sobrinha do casal.

Esse é só um exemplo. Em quatro anos, houve uma explosão

no número de ações judiciais contra planos de saúde com

pedido de home care, segundo levantamento feito no Tribunal

de Justiça de SP.

As decisões de primeira instância passaram de 42, em 2012,

para 565, em 2016. E as de segunda instância pularam de 347

para 651 no mesmo período. Em média, 90% das decisões são

favoráveis ao paciente. No mesmo período, o número de

empresas de home care em SP mais do que dobrou, de 138

para 299.

O envelhecimento da população, a falta de serviços de

assistência continuada fora do hospital e a recusa ou

impossibilidade das famílias em assumir os cuidados com

seus doentes são apontados como causas desse aumento

da judicialização.

No home care, o paciente tem uma assistência similar à que

teria se estivesse no hospital (procedimentos, medicamentos

e equipamentos).

O serviço, porém, não está previsto no rol de procedimentos

obrigatórios que devem ser ofertados pelos planos de saúde –

exceto quando está no contrato firmado entre a empresa e o

cliente.

Na ações, os juízes têm se baseado no Código de Defesa do

Consumidor para argumentar que o plano, ao negar a assistência,

descumpre o principal objetivo do contrato, que é a manutenção

da saúde do doente.

REFORÇO

Segundo o advogado Rafael Robba, do escritório Vilhena

Silva, após o TJ-SP ter publicado a súmula 90 (entendimento

criado após o julgamento de demandas semelhantes), em

2012, ficou reforçado que o home care é um direito do usuário

do plano.

O documento diz que, caso haja expressa...(CONTINUAR LENDO)...