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segunda-feira, 4 de outubro de 2021

Mulheres passam por cirurgia de reconstrução de mama no Hospital São Vicente

01/10/2021




Acontece neste sábado (2), das 7h às 13h, no Hospital São Vicente, de Curitiba (PR), um mutirão de cirurgia plástica de reconstrução de mamas de 15 mulheres que tiveram câncer na região. A ação, que conta com seis cirurgiões plásticos, sete anestesistas e quatro instrumentadoras, será responsável pelo trabalho que levaria dois meses para ser realizado.

“Com o trabalho voluntário de cirurgiões plásticos será possível adiantar as cirurgias e colaborar com as pacientes. Devido à pandemia a fila das cirurgias atrasou, com esse mutirão iremos diminuir a fila ocasionada”, diz a cirurgiã plástica Silvia Tefilli, que coordena e participa do mutirão, juntamente com os cirurgiões voluntários: André Pazio, Ruth Graf, Daniele Pace, Ísis Nasser, Lincoln Graça Neto. Participam ainda os anestesistas: Andrea Beppler, Daniel Bittar, Marco Antônio Paviani, Ricardo Vagner, Tiago Rossete, Cláudio Wagner e Marcelo Krull; e as instrumentadoras: Gislaine Kozan de Oliveira, Graciele Pace, Clarice de Lima Freitas e Mahalha Rodrigues.

As cirurgias são realizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) com doações de prósteses da Motiva@Implantes.

O lado bom das reações adversas na vacinação anti-Covid-19

 



Rafael Duarte

03 Oct. 2021


Desde o desenvolvimento e implementação emergencial das diversas vacinas anti-SARS-CoV-2, coronavírus associado à pandêmica síndrome de Covid-19, têm-se verificado a alta eficácia das estratégias vacinais em populações aderentes à vacinação. Tais resultados têm superado as expectativas iniciais e “premiou” o esforço mundial de combate a essa doença, a qual têm resultado em altas taxas de morbidade e mortalidade em diferentes países. Porém, os desafios continuam quanto às tentativas de vacinação de toda a população, o que, se não ocorrer, pode significar longos futuros anos até a aquisição da imunidade de rebanho. 

Um dos pontos que resultam no prejuízo na adesão à vacinação por um número significativo de indivíduos consiste nos efeitos adversos já documentados após a vacinação anti-Covid-19. Muitos dos pacientes que se recusam a tomar a vacina temem as manifestações pós-vacinais. Mas alguns autores relembram que a ocorrência de efeitos adversos podem ser paradoxalmente muito benéficos.

 

A causa dos efeitos adversos indesejados

Dentre as vacinas baseadas em mRNA, as produzidas por AstraZeneca, Pfizer e Moderna têm recebido maior atenção quanto aos efeitos adversos da vacinação, com ocorrência em torno de 60% dos pacientes após a segunda dose vacinal. As manifestações clínicas mais comumente relatadas incluem: 

·         Cefaleia; 

·         Febre; 

·         Mialgia; 

·         Náuseas e/ou vômitos; 

·         Indisposição. 

Os efeitos são geralmente leves a moderados, transitórios e variam consideravelmente de acordo com a idade e sexo, sendo mais proeminentes em mulheres e jovens. Porém, apesar da ampla propaganda negativa, em diversos meios de comunicação, referente a ocorrência dessas manifestações, esquece-se de divulgar os motivos pelos quais esses efeitos têm sido observados. A maioria dos sintomas associados à vacinação anti-Covid-19 é decorrente da produção exuberante da citocina interferon tipo I (IFN-I) que desempenha um papel vital no desenvolvimento dos estágios iniciais da resposta imune.

A IFN-I compreende a mistura de IFN-��, múltiplos subtipos de IFN-�� e vários outros com funcionalidade relacionada à IFN-III (IFN-��), todos esses produzidos precocemente após o contato com os patógenos e com efeitos antivirais potenciais sistêmicos (IFN-I) ou no sistema respiratório (IFN-III). Tais ações suprimem a replicação viral local e impedem a disseminação das partículas virais para outras células ou sistemas. A IFN-I é produzido principalmente por macrófagos e células dendríticas, sendo ativado por estruturas moleculares específicas de patógenos virais ou bacterianos, denominadas pathogen-associated molecular patterns (PAMPs), às quais interagem com receptores de reconhecimento padrão [pattern recognition receptors (PRRs)] presentes em células dendríticas, e que incluem os conhecidos receptores Toll-like (TLR) e receptores membros da família do gene do ácido retinóico (RIG-I). As vacinas de mRNA anti-Covid-19 são reconhecidas por múltiplos PRRS, incluindo TLR7, TLR8 e TLR9, RIG-I e proteína 5 associada a diferenciação de melanoma (MDA5).

 

Os receptores para IFN-I são expressos por todas as células nucleadas e o contato com seus ligantes leva a uma série complexa de eventos intracelulares decorrentes da transdução de sinal, resultando na produção de uma variedade de citocinas e outros mediadores que antagonizam à progressão da infecção. Adicionalmente, a IFN-I induz a ativação das células dendríticas e permite a apresentação antigênica para células T CD4+ e CD8+ virgens, as quais, quando ativadas estimulam a produção de anticorpos por linfócitos B, e a diferenciação de células 8 em células citolíticas efetoras, respectivamente. Ao estimular a ativação das células dendríticas, ocorre o consequente aprimoramento da imunogenicidade por aumento da expressão de moléculas de superfície co-estimuladoras da ativação de linfócitos T, promoção da expansão clonal dessas células e a diferenciação de células T de memória (CD4+ e CD8+). Portanto, a produção precoce de IFN-I é fundamental para a ocorrência de uma resposta imune efetiva anti-Covid-19.

Mas a indução da produção de IFN-I não resulta na tempestade de citocinas? A tempestade de citocinas consiste na produção exacerbada de múltiplas citocinas e outros fatores inflamatórios resultando em descontrole nos efeitos imunes no combate aos patógenos altamente patogênicos. Porém, apesar da tempestade de citocinas ocorrer na Covid-19, já foi descrito que na infecção por SARS-CoV-2 há supressão da produção de IFN-I resultando em em níveis abaixo do normal, especialmente IFN-��. Os pacientes com Covid-19 grave, inclusive, apresentam altos níveis anticorpos contra IFN-I, o que suporta a hipótese de que a gravidade da doença está associada com o desbalanço de IFN-I durante os estágios iniciais da infecção por SARS- CoV-2. A partir dessas evidências acumuladas, sugere-se inclusive que a infusão de IFN-I exógena é eficaz quando administrada precocemente na doença, e também profilaticamente, especialmente por via nasal. É importante ressaltar que as vacinas mRNA codificam para a expressão seletiva unicamente da espícula protéica de SARS-CoV-2 que não antagoniza com a produção de IFN-I. 

Sabe-se que a administração de IFN-I exógena para o tratamento de hepatites B e C, e esclerose múltipla leva aos mesmos sintomas pós-vacinação anti-Covid-19, como febre, cefaléia e fadiga.

 

Conclusões 

Portanto, é altamente provável que os efeitos adversos da vacinação com mRNA são consequências diretas de uma geração aguda de IFN-I que traduz (ou sinaliza) a ocorrência de uma resposta imune efetiva. Consequentemente, as manifestações pós-vacina são sinônimos evidentes do desenvolvimento concomitante de uma resposta adequada no combate à infecção pelo SARS-CoV-2 e espera-se a transitoriedade desses sintomas. Deve-se lembrar que a tolerância frente a essas adversidades pode substancialmente significar a proteção efetiva contra Covid-19 e suas formas graves. Os benefícios claramente superam os riscos. Maiores detalhes sobre essa discussão podem ser verificados nas referências abaixo. 

domingo, 3 de outubro de 2021

Geap reajusta planos abaixo da inflação

publicado no dia 01/10/2021

A Geap conseguiu garantir para seus beneficiários o menor reajuste dos últimos três anos: a partir do próximo mês de novembro a maior parte dos planos da operadora serão reajustados em 3,13%. Ou seja: um ganho de 6,55% a favor dos servidores.

A boa notícia é consequência de uma série de medidas administrativas adotadas pela atual gestão, cujo objetivo é tornar seus planos cada vez mais sustentáveis.

O plano de cobertura nacional GEAP Referência Vida e os de cobertura estadual GEAP Para Você Amazonas, Distrito Federal, Espírito Santo, Goiás, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paraná, Pernambuco, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Santa Catarina são os que terão 3,13% como índice de reajuste. Este é o menor percentual desde a criação desses planos para os beneficiários vinculados ao Convênio por Adesão nº 01/2013, celebrado entre a Geap e a União.

O reajuste foi calculado no âmbito de minucioso estudo atuarial a partir das projeções de despesas para o ano de 2022, tudo rigorosamente de acordo com a legislação vigente e as normas da ANS.

Reduzir o custo do plano de saúde de milhares de servidores públicos cuidados pela Geap, com ganhos de qualidade e eficiência, é o principal foco da atual equipe que administra a Operadora.

Para melhorar a relação custo-benefício para seus segurados, a Geap investiu na adoção de medidas de economia de custos administrativos, incluindo redução e cortes de despesas, monitoramento do desempenho dos funcionários, além da busca incessante do equilíbrio financeiro. Também implantou novos modelos de remuneração para os prestadores de serviços e um modelo mais eficiente de auditoria de contas médicas.

Todas as patrocinadoras recebem uma comunicação oficial da Operadora sobre o reajuste anual. Para saber mais sobre o seu plano de saúde, acesse a Área do Beneficiário, no site da Geap, ou ligue para a Central Nacional de Teleatendimento gratuitamente: 0800 728 8300.

Investigação e criminalização dos que ultrajam Medicina, saúde dos brasileiros e Éticas

30/09/2021



A Associação Médica Brasileira (AMB) vem a público conclamar o Judiciário do Brasil e às demais autoridades responsáveis à investigação ágil e rigorosa dos recentes fatos apresentados à Comissão Parlamentar de Inquérito da Covid-19, indicando suposta existência de esquema criminoso que teria atuado no sentido de o país atingir a chamada imunidade de rebanho.

Até hoje, somamos cerca de 600 mil óbitos de brasileiros. A CPI já conta com elementos para apontar responsabilidades dos autores de inúmeras faces da tragédia, como a falta de oxigênio no Amazonas, entre outras.

Conforme recentes depoimentos colhidos pelos senadores da República, o mesmo esquema teria adotado ações coercitivas e pressão sobre médicos para a administração de drogas comprovadamente ineficazes contra o vírus SARS-CoV-2. Também teria envidado a repudiável prática de testagem em seres humanos.

A motivação seria desqualificar as medidas de isolamento sanitário e de forçar uma eventual retomada econômica.

A Associação Médica Brasileira, assim como os brasileiros de bem, clamam por apuração imediata, ágil e aprofundada. É mister a punição exemplar de responsáveis por quaisquer ilegalidades que venham a ser comprovadas. Inclusive de médicos que, confirmados depoimentos de depoentes, teriam supostamente participado e encabeçado o esquema.

A AMB sairá invariavelmente em defesa da Ética e da assistência digna aos cidadãos. Caso consistentes o teor dos depoimentos à CPI da Covid-19, simplesmente estaríamos retrocedendo à barbárie, colocando o Brasil como sujeito de uma das piores atrocidades contra a humanidade de toda a história.

Registre-se que autoridades do Direito se manifestam no sentido de que existem provas em suficiência para a sentenciar eventuais infratores no Tribunal Penal Internacional, sediado em Haia. Temos urgência da verdade. A AMB anseia pela exposição de fatos em detalhes e pela punição de crimes contra seres humanos brasileiros e de outras nações quaisquer.

São Paulo, 30 de setembro de 2021

Associação Médica Brasileira (AMB)

Idoso: 5 mil profissionais do SUS receberão qualificação gratuita do Einstein na atenção e cuidado

30/09/2021



O envelhecimento populacional é um fenômeno que ocorre de maneira progressiva em todo o mundo, e que coloca luz na necessidade de uma assistência de qualidade aos idosos. Para acompanhar esse movimento e garantir boas-práticas no cuidado desses indivíduos, o Hospital Israelita Albert Einstein, em parceria com o Ministério da Saúde no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS), conduz o projeto de Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa no SUS.

Somente em 2021, cerca de 2.500 profissionais em 14 Unidades Federativas do país foram contemplados pelo programa que prevê, até o final de 2023, a realização de 5.400 capacitações.

O projeto, que existe desde 2009, oferece mais de 120 horas de aulas – atualmente, na modalidade de educação à distância (EAD) – com foco na organização e qualificação da Rede de Atenção à Saúde para equipes multidisciplinares – como gestores de hospitais, médicos geriátricos, enfermeiros e fisioterapeutas – acompanhadas por tutores durante todo o curso.

Todos os alunos recebem a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, e sua ficha espelho, como ferramenta de consulta, a fim de auxiliá-los no desenvolvimento de uma avaliação multidimensional, para a oferta de ações de cuidado e assistência, que atenda as necessidades das pessoas idosas. Ao final do curso, os profissionais capacitados receberão o certificado de conclusão assegurando o exercício das práticas aprendidas.

Para a Coordenação de Saúde da Pessoa Idosa (COSAPI), do Ministério da Saúde, o impacto que o projeto fornece é de grande relevância para a saúde pública. “Atualmente, cerca de 75% dos idosos do país dependem exclusivamente do SUS para a realização de consultas e acompanhamento de equipes multidisciplinares – por isso, é fundamental a existência de práticas e protocolos assistenciais de excelência no acompanhamento deles. É por meio desse tipo de iniciativa que garantimos o cuidado integral à saúde da pessoa idosa.

Sandra Alves Barbosa, líder da iniciativa pelo Hospital Israelita Albert Einstein, acredita que o conhecimento desenvolvido no projeto é fundamental para garantir a excelência e respeito no atendimento dessas pessoas em todo o Brasil: “A capacitação equaliza a qualidade do serviço de assistência ao idoso de norte a sul do país. Quando levamos as mesmas orientações para os serviços de saúde, estabelecemos uma medida justa a toda a população. Além disso, é perceptível a sensibilidade que os alunos desenvolvem ao passar pelo projeto, oferecendo melhor acolhimento do ponto de vista clínico, psicossocial e funcional”, afirma.

Por meio do projeto, além das aulas, são previstas teleconsultorias síncronas entre os alunos e equipes do Hospital Israelita Albert Einstein, com discussões sobre conceitos relacionados ao envelhecimento e à Covid-19, como prevenção, manejo e cuidados com a pessoa idosa pós-Covid, auxiliando esses profissionais também no enfrentamento a pandemia.

Após os encontros, os profissionais são orientados a realizar avaliações multidimensionais, permitindo a compreensão ampliada e integral do estado de saúde e acompanhamento integral da pessoa idosa, a fim de garantir a autonomia e independência em suas atividades cotidianas.

“Ter hoje, no SUS, práticas e profissionais preparados para esse tipo de atendimento é garantir mais qualidade de vida para todos nós no futuro”, conclui Sandra.

Referências:

·         Instituto de Pesquisa e Economia Aplicada (IPEA): População idosa brasileira deve aumentar até 2060 (ipea.gov.br)

·         Ministério da Saúde: www.blog.saude.gov.br/index.php/promocao-da-saude/53550-no-dia-internacional-do-idoso-estudo-inedito-revela-dados-sobre-o-perfil-de-envelhecimento-da-populacao-no-brasil-2

sábado, 2 de outubro de 2021

Hospital Moinhos de Vento retoma transplantes de órgãos

 29/09/2021




O Setembro Verde, da esperança, trouxe vida nova para Edson Barcelos Carneiro, de 43 anos. Ele sofria de nefropatia por IgA, doença que provoca insuficiência renal crônica. Desde 2019, as sessões de hemodiálise passaram a fazer parte da rotina. Há sete meses, foi incluído na lista de pacientes que aguardam um transplante de rim. Foi o ato de amor de uma família de São Paulo que pôs fim à espera do porto-alegrense

“É uma atitude muito nobre e que salva vidas. Sou muito grato a essa família. Tenho muita vontade de viver e eles resgataram a minha felicidade”, declara Edson. O paciente destaca o papel das campanhas em prol da doação de órgãos e a importância das pessoas manifestarem o desejo de serem doadoras. Para quem segue na fila, ele manda um recado positivo. “Não desistam! Acreditem que é possível!”, incentiva.

Edson teve alta no dia 22, está bem, com o rim funcionando, e agora completa a recuperação em casa. A doadora era uma mulher de 55 anos. O órgão foi para o Hospital Moinhos de Vento, de Porto Alegre (RS), via Central de Transplantes. Foi o primeiro transplante renal com doador falecido realizado na instituição.

O nefrologista David Saitovitch reforça o significado do ato das famílias que aceitam doar órgãos de um ente querido num momento de dor. “Mesmo o Brasil sendo uma referência mundial — com um Sistema Nacional de Transplantes que funciona muito bem e com um povo solidário, que se mobiliza quando é incentivado pelas campanhas — existe um hiato muito grande entre a quantidade de pacientes que entram anualmente em lista de espera e o número de potenciais doadores. Então, cada família que consente, que aceita fazer a doação, está salvando várias vidas”, pontua o médico.

O transplante

A cirurgia realizada no dia 5 de setembro marca a retomada de transplantes de órgãos no Hospital Moinhos de Vento, após dois anos sem realizar este tipo de procedimento, em função da pandemia. O Grupo de Transplante Renal é formado pelas equipes de nefrologia, cirurgia geral, urologia e time multidisciplinar, capacitado para fazer transplantes tanto com doador vivo como com doador falecido. A equipe assistencial promove o elo e vínculo sólido com o paciente, apoiando na organização e logística de todas as etapas e fluxos do programa.

David Saitovitch acrescenta que a instituição oferece medicina de ponta e uma excelente estrutura para cirurgias com doadores vivos, além da equipe altamente qualificada, com atuação nacional e no exterior. A retirada do órgão é feita 100% por laparoscopia, o que garante um procedimento menos invasivo e com tempo de recuperação mais rápido, com alta em cerca de três dias. “Todos os transplantes já realizados no Moinhos com doadores vivos foram um sucesso. Agora esperamos que essa cirurgia que marcou a nossa retomada, além de inaugurar procedimentos com doador falecido e nos colocar na lista de espera por transplantes no Rio Grande do Sul, seja a primeira de muitas — e que a gente consiga cumprir a missão de salvar mais vidas”, ressalta.

Covid-19 e queda das doações

Incentivar a doação de órgãos se tornou ainda mais urgente com a pandemia. Um levantamento da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO) revelou uma queda de 26% nas doações no país desde março de 2020. Transplantes de pulmão (62%), rim (34%), coração (34%) e fígado (28%) foram os procedimentos que tiveram maior impacto. Segundo a médica do Centro de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Moinhos de Vento, Patrícia Balzano, as principais causas seriam o risco de contaminação, a redução e/ou a suspensão de cirurgias eletivas, a falta de leitos em UTIs, além da suspensão de voos para transporte dos órgãos.

A projeção para 2020 era de que o Brasil teria 20 doadores de órgãos por milhão de pessoas. Com a pandemia, o número de doadores regrediu aos patamares de 2017: foram 15 por milhão de habitantes.

Recusa familiar é um desafio

O Brasil possui uma alta taxa de recusa familiar, na comparação com outros países. Em torno de 42%, ou seja, quase metade, não consentem a doação. Patrícia explica que o manejo adequado do potencial doador e o aperfeiçoamento da comunicação com a família contribuem para melhorar esses números. Ela lembra que a doação também pode ser feita ainda em vida, no caso de órgãos como rim, parte do fígado, parte do pulmão e medula óssea.

A psicóloga do Centro de Terapia Intensivo Adulto do Hospital Moinhos de Vento, Anelise Fiori da Silva, salienta que é fundamental as pessoas declararem o desejo de serem doadoras, pois é uma forma de deixar seus familiares cientes e mais tranquilos na hora de tomar essa decisão.

Pioneirismo e medicina de ponta

Foi em 1970, no Hospital Moinhos de Vento, que aconteceu o primeiro transplante de rim do Rio Grande do Sul e o segundo no Brasil. A paciente era uma adolescente de 15 anos. Os cirurgiões Loreno Brentano e José Carlos Dihel operaram, respectivamente, a receptora e sua mãe, que doou um rim para a filha. Elas ficaram aos cuidados do nefrologista Otto Busato.

Desde 2015, a instituição também conta com um programa específico voltado ao transplante de medula óssea. Até o momento, foram realizados 161 procedimentos. Também é o único hospital privado no Rio Grande do Sul que oferece todos os tipos desse tratamento: autólogo (quando a medula vem do próprio paciente), alogênico aparentado (de um familiar) e alogênico não aparentado (de um terceiro). Em 2018, o Moinhos também foi credenciado a realizar também transplantes de fígado.

Dia Mundial do Alzheimer alerta sobre a importância do diagnóstico precoce

 30/09/2021




Segundo os últimos dados do IBGE (2018), o Brasil tem mais de 28 milhões de idosos, lembrando que são considerados idosos as pessoas com mais de 60 anos. Este número representa aproximadamente 13% da população do país. A mesma pesquisa ainda mostra que este percentual tende a dobrar nas próximas décadas. E foi pensando no bem-estar do idoso que o Hospital Santa Cruz, de Curitiba (PR), lançou um projeto pioneiro no sul do país chamado Santa Cruz Sênior.

Para agilizar, facilitar e simplificar a rotina de tratamento dos idosos e suas famílias, o programa oferece uma avaliação completa em um único dia (atendimento integral, multidisciplinar e interdisciplinar) com geriatras, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas, dentistas, entre outros.

“Desta forma, iniciamos uma avaliação global de cada paciente, de modo a melhorar a qualidade de vida de forma individualizada, de acordo com a necessidade de cada um. Nosso objetivo é auxiliar no envelhecimento de forma saudável”, explica a Dra. Patricia Westphal Marchiori, médica geriatra do programa Santa Cruz Sênior.

O programa já está em pleno funcionamento e para participar, o requisito básico é ter 60 anos ou mais e convênio atendido pelo hospital. “Os cuidados com os pacientes são personalizados, levando sempre em conta os aspectos físicos, sociais e emocionais de cada um e de seus familiares. Queremos proporcionar uma avaliação geral, e dar atenção especial para doenças que são mais normais após os 60 anos, como é o caso das alterações de memória e até a doença de Alzheimer. Faremos tudo que for necessário para que o paciente tenha uma rotina tranquila e o mais saudável possível”, pontua a Dra. Patricia.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), no Brasil, 100 mil novos casos de Alzheimer são diagnosticados por ano. No mundo, o número chega a 50 milhões de pessoas. Segundo estimativa da Alzheimer’s Disease International (ADI), os números poderão chegar a 74,7 milhões em 2030 e 131,5 milhões em 2050, por causa do envelhecimento da população.

Para a Associação Brasileira de Alzheimer (ABRAz), o mês de setembro, assim como o Dia do Idoso (1 de outubro) é uma oportunidade para sensibilizar a população, o governo, as entidades públicas e privadas de saúde, além dos profissionais da área sobre a importância da prevenção, do diagnóstico precoce e do cuidado que deve ser ofertado. Bem como o apoio e o suporte necessário para os familiares e cuidadores das pessoas que convivem com a doença.

De acordo com a Coordenadora da Neurologia do Hospital Santa Cruz, Dra. Ana Carolina Dalmônico, o Alzheimer é uma condição neurológica que ocasiona progressivo declínio cognitivo. “Com o passar do tempo, podem surgir também sintomas de alteração do humor, como apatia e até agressividade, bem como dificuldades para a locomoção. Atualmente, esta doença é a principal causa de alteração de memória – que denominamos de demência – na população acima de 65 anos”, destaca.

Os pacientes com Alzheimer podem demorar anos para saberem que têm a doença, pois alguns de seus sintomas, como a perda de memória e o raciocínio lento, podem ser interpretados pelos parentes ou cuidadores como consequências normais do envelhecimento.

“É importante que, ao surgirem os primeiros sintomas, o paciente passe por uma avaliação neurológica, pois se iniciado precocemente, o tratamento garantirá uma boa qualidade de vida por longo tempo. O diagnóstico é feito com avaliação neurológica detalhada, testes de memória, exame físico e exames de imagem. É muito importante a presença do familiar que tem a convivência mais próxima do paciente para a adequada coleta das informações na consulta inicial”, afirma a Dra. Ana Carolina.