::
Fonte/Autoria.: Sandra Polo
Nos últimos tempos
os planos de saúde vêm sofrendo com o aumento de sinistros, de custos e,
sobretudo, em razão de um alto volume de condenações judiciais. Segundo o
advogado Mauro Scheer Luís, do escritório Scheer & Advogados Associados, os
principais motivos causadores desses processos são: aumentos tidos como
abusivos, cancelamentos de contratos, não cobertura de procedimentos, não atendimento
nos prazos estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entre
outros.
“Sabemos que as
operadoras de saúde ainda precisam melhorar muito a prestação do serviço, mas
também é necessário discutir o fato de que a pressão ocasionada pelos custos
judiciais está fazendo com que os novos planos de saúde tenham preços cada vez
mais altos”, diz o advogado. Segundo Scheer, isso ocorre porque as operadoras
precisam repor de alguma forma as perdas que estão sendo ocasionada por decisões judiciais.
O especialista cita como exemplo o serviço de “home care”. Este serviço não
consta do rol obrigatório da ANS, porém as operadoras vêm perdendo na Justiça
praticamente todos os pedidos nesse sentido. O mesmo está ocorrendo com
procedimentos e métodos novos, ainda não aprovados pela ANS.
Outro exemplo frequente é a questão de urgência/emergência, para a qual não é
fixada carência quando o consumidor adquire um plano de saúde. “Ocorre que
muitos juízes vêm entendendo que qualquer problema de saúde pode ser caracterizado
como emergência e urgência. É o caso de um paciente que tem um câncer e precisa
de tratamento imediato. A doença, em tese, entra como doença pré-existente.
Mas, pelo fato do tratamento ter que ser imediato, muitos juízes consideram
esses casos como urgência/emergência, embora exista no contrato uma carência
legal a ser cumprida”, explica o especialista em direito empresarial.
Justamente por se tratar da saúde da população o tema é muito delicado e
complexo. Porém, em alguns casos, um paciente que paga apenas uma mensalidade
de R$ 100,00 pode vir a necessitar de um tratamento de urgência/emergência que
acarreta num desembolso de R$ 1 milhão por parte da operadora de saúde,
dependendo do tratamento realizado. Um caso como este é, sem dúvida, um gerador
do encarecimento dos novos planos de saúde.
“Por todas essas razões é fundamental que as operadoras ofereçam contratos cada
vez mais claros e minuciosos e, ainda, devem estudar com frequência as
principais causas de desembolso por ordem judicial, justamente para fazer
frente a esses custos por meio da prevenção”, conclui o advogado, que ainda
esclarece que tem conseguido reduzir muito os custos judiciais a partir de prevenção.
Sobre o Scheer Advogados Associados
O escritório Scheer Advogados Associados (www.sadv.com.br), criado há 10 anos,
conta com sede em São Paulo e opera nas principais capitais do País e em outras
localidades por meio de filiais e escritórios associados. Atua na defesa de
interesse de companhias de portes variados, tendo como foco o direito
trabalhista, empresarial, societário, tributários e contratos, entre outros. O
trabalho desenvolvido se dá na área consultiva e litigiosa, assegurando o
desenvolvimento dos negócios de companhias de diversos ramos, como
agronegócios, construção civil, cooperativas, indústria, educacional,
instituições de saúde, entre outros.