Operadoras de planos de saúde começaram a ser multadas por má-fé no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), o maior do Brasil. As condenações têm ocorrido em casos nos quais as empresas se negam a cobrir algum tipo de tratamento ou reajustam indevidamente mensalidades – como aplicar aumentos maiores para idosos.

Na maioria das vezes, as empresas são multadas por questionarem entendimentos do Tribunal que, de tão majoritários, são estabelecidos em súmulas – por exemplo, a que obriga planos a cobrirem o stent  (tubo que evita entupimento das artérias) quando o paciente passa por uma cirurgia vascular ou cardíaca. As súmulas servem justamente para evitar que os desembargadores tenham de decidir várias vezes sobre o mesmo tema.

Para alguns desembargadores, tais questionamentos servem apenas para atrasar o fim de julgamentos em que as operadoras seriam, invariavalmente, condenadas e, por isso, são entendidos como litigância de má-fé. Na maioria dos casos as multas são relativamente pequenas: 1% do valor da causa.

Mas, no caso mais emblemático até agora, a Amil – maior grupo de saúde suplementar do País – terá de pagar, além do 1%, R$ 1 milhão por negar atendimento a um cliente no momento em que ele sofria um infarto. O dinheiro vai para o Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP), por decisão do desembargador Teixeira Leite. Ele não quis conceder entrevista.

A Amil argumentou que o beneficiário havia contratado o plano menos de dois anos antes, e por isso, estava em período de carência. Essa exigência, além de ilegal, é contrária ao entendimento majoritário do Tribunal. A própria Amil já havia sido condenada em outros oito casos, citou o magistrado. A condenação foi mantida em julgamento nesta quinta-feira (12).

“A família deixou um cheque-caução no hospital e conseguimos a liminar [garantindo o atendimento], mas ficou com receio e transferiu o paciente para um hospital público”, diz Ricardo Augusto Morais, advogado do beneficiário.

Em nota, a Amil afirmou que a decisão é um “desrespeito à legislação vigente”.

Contra súmulas

A aplicação de penas por litigância de má-fé é algo novo. Em 2013, fora o caso da Amil, houve ao menos outras 35 condenações em que súmulas do TJ-SP e litigância de má-fé estão entre os temas principais, segundo levantamento da reportagem. Em 2012, apesar de oito casos semelhantes terem sido analisados, eles não resultaram em multa ou levaram à extinção da pena que havia sido estabelecida por juízes de primeira instância.

SAÚDE

NOTÍCIAS

NÚCLEO DE ASSESSORIA TÉCNICA AUXILIA JUSTIÇA FEDERAL EM AÇÕES DE SAÚDE

 02/04/2012 - 11:56h - Atualizado em 02/04/2012 - 11:56h 

Profissionais de saúde ajudam juízes em pedidos de medicamentos e tratamentos

Termos médicos e o vocabulário jurídico estão cada vez mais alinhados. Desde fevereiro, o Núcleo de Assessoria Técnica em Ações de Saúde (NAT) dá auxílio à Seção Judiciária Federal do Rio de Janeiro, ainda em forma de projeto piloto. Aos moldes do que já acontece na Justiça Estadual, enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas e médicos ajudam magistrados em ações que envolvam o fornecimento de medicamentos, insumos alimentares e materiais médicos pelo Poder Público. Os projetos fazem parte de uma parceria que envolve cooperação técnica entre a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (SES) e os tribunais de Justiça.

Formado por uma equipe multidisciplinar composta de 12 profissionais, o NAT elabora pareceres técnicos que explicam os quadros clínicos apresentados, os tratamentos solicitados, o que é de responsabilidade das políticas públicas de saúde e eventuais dúvidas dos magistrados. Este parecer é feito em, no máximo, 48 horas.

“Nosso objetivo é fornecer subsídios aos juízes, mas a análise pode ajudar a agilizar o processo e até garantir a saúde do impetrante já que damos um parecer técnico que antes não existia”, avalia Marcela Calfo, coordenadora jurídica do NAT.

Esses pareceres técnicos ajudam magistrados, por exemplo, com informações como nomes de medicamentos genéricos aos pedidos pelos pacientes e seus advogados na Justiça. Muitas vezes uma questão de nomenclatura permite que a população seja mais brevemente atendida com insumos similares que podem já existir em estoque ou serem mais facilmente encontrados no mercado.

Como funciona - Até o início de 2012, o NAT prestava assessoria apenas para processos do Tribunal de Justiça do Estado. Agora o serviço está sendo expandido também para a Justiça Federal, ainda em fase de avaliação. Por enquanto, o Núcleo atende apenas aos 1º e 10º Juizados Especiais Federais do Rio de Janeiro e às 15º e 23º Varas Federais do Estado do Rio de Janeiro. A previsão é que a fase de projeto piloto termine em abril. Só este ano o NAT já emitiu mais de 400 pareceres técnicos, sendo seis da Justiça Federal.

“Um ato normativo determina que os magistrados encaminhem ao NAT todos os processos que digam respeito ao fornecimento público de insumos, medicamentos e algum tipo de tratamento médico eletivo. Nós não analisamos internação de urgência, transferência de leitos e outros casos que envolvam urgência”, afirma Marcela

Números – Em 2010, o NAT recebeu 4.562 processos. Ainda em 2010, 81% dos pedidos judiciais foram para medicamentos e 14% para material médico-hospitalar – 28% do total de insumos solicitados são padronizados para diabetes. Os profissionais do Núcleo emitiram média de 150 pareceres mensais em 2011. 

Amil anuncia aquisição do Grupo Santa Helena Saúde

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A Amil anunciou que irá adquirir o Grupo Santa Helena Saúde, que possui dois hospitais e nove unidades de atendimento no Grande ABC. A informação foi confirmada por ambas as partes depois que o Diário teve acesso a um e-mail enviado pelos diretores das duas empresas aos funcionários das instituições no qual a transação era informada.

Para que o negócio seja, de fato, efetuado, ainda são necessárias aprovações por parte do Cade (Conselho Administrativo de Defesa Econômica) e da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Não foram informados os prazos para conclusão da venda, assim como os valores envolvidos na negociação.

Tanto a Amil quanto o Santa Helena não deram detalhes sobre como será o funcionamento das redes após a consolidação do negócio. Entretanto, na mensagem direcionada aos funcionários, os representantes das empresas garantem que “novos investimentos aumentarão as bases para o nosso crescimento e expansão”.

“A união das instituições está alinhada à estratégia de investimento constante em serviços de Saúde de qualidade, fortalecendo a estrutura médica brasileira baseada em eficiência e em excelência”, comunicou, em nota, a assessoria de imprensa da Amil.

No ano passado, a Amil tentou adquirir o Hospital Dr. Christóvão da Gama, em Santo André, mas a operação acabou sendo cancelada em janeiro pelo conselho controlador da unidade sediada no Grande ABC, que avaliou que o negócio não seria vantajoso e poderia prejudicar o atendimento aos pacientes.

O setor de convênios médicos no Brasil passa por momento delicado em razão da crise econômica. Diante do aumento no desemprego, as pessoas que perdem as ocupações no mercado de trabalho ficam sem atendimento de Saúde suplementar, passando a optar por assistência gratuita no SUS (Sistema Único de Saúde).

fonte: Do Diário do Grande ABC

Mesmo após demissão, planos de saúde podem ser mantidos nos mesmos valores

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Direito está garantido no artigo 30 da lei nº 9656, de 1998, conhecida como Lei dos Planos de Saúde
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), que mede o nível de desocupação no mercado de trabalho em todo o País, mostra que mais de 220 mil capixabas estão desempregados. A situação fica ainda mais dolorosa para quem se enquadra nesta situação quando o assunto é saúde, já que muitos trabalhadores possuem planos nas empresas onde trabalhavam. Mas, o que muitos deles não sabem é que o benefício pode ser mantido mesmo após o desligamento.
O direito está garantido no artigo 30 da lei nº 9656, de 1998, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, que foi regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2011. A advogada especialista em Direito à Saúde, Elda Coelho Azevedo, explicou que o demitido pode ficar no plano por um período de até um terço do tempo em que permaneceu prestando serviços para empresa. Mas, essa oferta tem limite de tempo.

“O mínimo é de seis meses. O cidadão não pode ter menos que isso. Então o demitido tem que contar de seis meses até no máximo dois anos para receber”, reforçou.
O demitido precisa pagar o valor que antes era arcado pela empresa, que é bem mais baixo do que o praticado no mercado para pessoa física, de acordo com a especialista. Além disso, também serão mantidos dentro do plano, todos os dependentes. No ato do desligamento, o funcionário deve ser informado sobre a opção de permanecer com o plano. A jornalista, Nathani Paiva, foi demitida no início de maio de uma faculdade onde trabalhava, apesar de ter a opção de preservar a cobertura do plano de saúde, ela preferiu fazer o cancelamento. “Como estou desempregada sem previsão de conseguir outro emprego, preferi não continuar”, contou.
Regras para benefício
Apenas funcionários que foram desligados sem justa causa podem prosseguir com o plano dentro dessas condições. Quem se desligou voluntariamente ou foi demitido com justa causa não tem esse direito. As operadoras são obrigadas a cobrar dos funcionários demitidos o mesmo valor acordado com as empresas para as quais prestam serviços, sendo impossibilitadas de fazer reajustes nas mensalidades.

Fonte: Rádio CBN Vitória

Planos de saúde por categoria profissional sofrem reajuste abusivo

Fonte: Segs Data: 02 setembro 2016 Nenhum comentário

Para os advogados associados pela CAASP o aumento chegou a 30% Nessa época do ano, a fatura surpreende o bolso de quem tem convênio médico. O aumento de até 13,57% divulgado em junho pela Agência Nacional de Saúde (ANS) para plano de saúde individual e familiar começa a ser praticado no segundo semestre e em alguns casos retroativo a maio. A surpresa com o reajuste acima do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) - 9,28% - pode ser maior para quem tem plano de saúde coletivo por adesão de categorias profissionais como por exemplo advogados, engenheiros e metalúrgicos. As categorias de base normalmente não tem informações de que essa modalidade, embora seja legal, não tem o índice de reajuste definido pela ANS e a falta de regulação dá autonomia para os aumentos exorbitantes. Reajuste de 54% foi sugerido aos serventuários que aderiram em 2013 ao plano coletivo pela Associação dos Servidores do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (ASSETEJ). Os aumentos abusivos em anos consecutivos levou a ASSETEJ buscar amparo na lei e ganhar nesse mês (agosto/16) em primeira instância uma liminar contra o reajuste imposto pela empresa de assistência médica. Os advogados também sofreram reajuste próximo aos 30% e a solução veio com a orientação prestada pela Correa Lima Seguros à categoria. “Em muitos casos migramos para planos empresariais, com possibilidade de eliminar tempo de carência para uso.” – avalia Gustavo Barros. No mercado há 22 anos, Gustavo Barros afirma que as modalidades de plano e o que cada uma oferece varia entre a própria norma da seguradora e o que prevê a Agência Nacional de Saúde, portanto conhecimento é essencial para orientar o cliente de todas as possibilidades, inclusive na troca de plano para assegurar ao cliente os direitos já garantidos no plano anterior como a eliminação de tempo de carência para alguns serviços. “Como corretores, negociamos com as operadoras as condições dos planos e valores conseguindo em muitos casos, principalmente quando se tem um bom número de vidas, reduzir o valor do plano e eliminar o tempo de carência de alguns serviços.”

Pré-idosos revertem reajuste de plano de saúde na Justiça de São Paulo

Fonte: CQCS Data: 31 agosto 2016 Nenhum comentário

Altos reajustes nas mensalidades para quem tem a partir de 59 anos são a principal razão que leva idosos de São Paulo a processar planos de saúde. E as decisões judiciais têm sido majoritariamente favoráveis à revisão dos valores. A constatação é de um estudo do Procon Paulistano, da prefeitura, que avaliou os 120 acórdãos julgados no primeiro semestre deste ano pelo Tribunal de Justiça —casos já na segunda instância. Seis em cada dez ações (55%) de idosos contra os planos na capital tiveram como motivo reajustes abusivos pela faixa etária. E 93% de todos os processos tiveram decisões total ou parcialmente a favor dos consumidores. O Procon Paulistano diz que muitos planos têm praticado reajustes excessivos para quem tem 59 anos, às vezes acima do limite fixado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). O Estatuto do Idoso, que entrou em vigor em 2004, veta reajustes por mudança de faixa etária para pessoas com 60 anos ou mais, por julgá-la discriminatória. Antes dele, eram autorizados aumentos de até 500% entre a primeira (até 18 anos) e a última faixa etária (acima de 70 anos). Uma decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça) de 2010 referendou a proibição, estendendo-a para contratos firmados antes de 2004. Em acordo com os planos, a ANS estabeleceu que os reajustes seriam diluídos nas faixas etárias anteriores aos 60 anos, sendo que o valor da última (59 anos ou mais) não poderia ultrapassar seis vezes o da primeira (até 18 anos). “As pessoas já começam a ser prejudicadas um ano antes de se tornarem oficialmente idosas, justamente quando mais precisam de assistência”, afirma Ricardo Ferrari, diretor do Procon Paulistano. Foi o caso da secretária Claudete Vieira, 62, que aos 59 anos viu o valor do plano ir de R$ 859 para R$ 1.623. Na Justiça, conseguiu reverter o aumento e hoje paga R$ 1.148. “Se não tivesse processado, já estaria mais de R$ 2.000. Tem que brigar”, diz ela. A empresária Deisy Fleck foi surpreendida neste ano por dois reajustes: um por sinistralidade (21%) e outro por idade (76%). Além dela, o plano beneficia o marido, também com 59 anos, e a filha, de 11 anos. O valor saltou de R$ 4.500 para R$ 9.900. Uma liminar derrubou o reajuste, e a mensalidade atualmente é de R$ 4.960. “O plano é ainda caro, mas faço tratamento de um melanoma. Migrar para outro plano seria complicado por causa da doença pré existente.” Mario Scheffer, professor da USP e pesquisador sobre saúde suplementar, diz que tem havido alta de ações judiciais entre “pré idosos”, pessoas acima de 50 anos. “Os maiores aumentos têm ficado nas últimas faixas etárias. Eles se sobrepõem aos reajustes por sinistralidade, aplicados pelos planos de adesão. É um modelo insustentável para uma população que está envelhecendo.” Um estudo coordenado por Scheffer mostra que os idosos respondem por 30% das ações contra planos de saúde no Estado de São Paulo. Em recente publicação da ANS, o valor das mensalidades na última faixa etária tem ficado, em média, 5,7 vezes maior que o da primeira. Ou seja, dentro do que está previsto na legislação. De acordo com a advogada Renata Vilhena, no STJ há precedentes favoráveis aos planos de saúde, que consideram legítimo o reajuste na mudança de faixa etária, mas a maioria das decisões é favorável ao consumidor. Em razão do aumento das demandas sobre esse assunto, em maio deste ano a Segunda Seção da Corte do STJ decidiu suspendeu todas as sentenças até criar um posicionamento único para as futuras decisões. CORTES DE CUSTOS Entidades que representam os planos de saúde dizem que os reajustes por mudança de faixa etária são feitos dentro de limites estabelecidos pela ANS, com diluição entre as faixas etárias mais jovens. Segundo Solange Beatriz Mendes, presidente da Fenasaúde, estudos apontam que os idosos chegam a custar sete vezes mais do que os jovens em relação a itens como exames e internações. Por isso, não seria possível estabelecer um aumento linear a todas as faixas etárias. “O idoso paga mais, mas ele não paga o custo da sua faixa etária, parte é paga pelos mais jovens. É o princípio do mutualismo. Se fosse um preço único para todos, os jovens não adeririam ao plano. Por que pagariam um valor alto se praticamente não vão usar?” Ao mesmo tempo, afirma, se os mais jovens saem dos planos, o produto se torna ainda mais caro e mais pessoas seriam excluídas. De acordo com Pedro Ramos, diretor da Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo), essa diluição do custo entre as faixas etárias tem prejudicado a adesão dos mais jovens. Nos últimos 12 meses, segundo ele, grande parte dos 1,6 milhão de usuários que deixaram os planos de saúde é formada por jovens que perderam seus empregos. No mesmo período, o setor teve adesão de mais de 100 mil idosos. “Não é possível que se tenha tudo, a conta não fecha. Se você enche o carrinho no mercado, tem que ter dinheiro para pagar.” Para Ramos, a regra do Estatuto do Idoso que veta reajustes dos planos dos mais velhos tem que ser mudada. “Foi uma medida populista e impensada”, afirma. Luiz Carneiro, superintendente do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), defende que sejam criadas outras faixas de preços por idade. “Após os 60 anos, não importa se o atendimento será para uma pessoa de 60 ou 80 anos, com doenças crônicas ou comorbidades. O custo da mensalidade do plano será o mesmo, corrigido anualmente conforme as cláusulas contratuais.” Para ele, a preocupação deve ser a garantia de que os beneficiários tenham condições de continuar arcando com o plano e que os reajustes reflitam, com equilíbrio, o comportamento dos custos. Os três defendem a necessidade de um novo modelo de atenção aos idosos, com foco na prevenção e promoção de saúde, como forma de conter os custos e melhorar a qualidade do atendimento. Em razão do envelhecimento brasileiro, o total de internações de pessoas acima de 59 anos deve crescer 105% nos próximos 15 anos, segundo projeção do IESS. ENTENDA A MUDANÇA 1. Como era Havia 7 faixas etárias, e os planos podiam aplicar reajustes de até 6 vezes entre a primeira (0 a 17 anos) e a última (70 anos ou mais) 2. Mudança Em 2004, o Estatuto do Idoso vetou aumento nos preços dos planos para pessoas de 60 anos ou mais, por considerar discriminação 3. Como ficou Resolução da ANS manteve o reajuste de até 6 vezes, aumentou o número de faixas etárias e diluiu esse custo entre elas 4. Polêmica Com aval da ANS, empresas passaram a fazer reajustes em planos de pessoas com quase 60 anos, que têm sido derrubados na Justiça

Planos de saúde perdem clientes pelo 13º mês seguido em julho

Setor tinha 48,35 milhões de clientes no mês, ante 49,51 milhões em junho.
Desde o fim de junho de 2015, foram perdidos 1,77 milhão de beneficiários.

Do G1, em São Paulo

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Os planos de saúde perderam clientes pelo 13º mês seguido em julho, segundo dados divulgados nesta segunda-feira (15) pela Agência Nacional de Saúde Sumplementar (ANS). O setor reuniu em julho no país 48,35 milhões de beneficiários no país, uma queda de 0,32% ante a um total de 48,51 milhões de pessoas no mês anterior.

CLIENTES DE PLANOS DE SAÚDE

Em milhões

Fonte: ANS

Desde o final de junho do ano passado, foram perdidos 1,77 milhão de beneficiários – em junho de 2015, o país tinha 50 milhões de pessoas com planos de saúde médico-hospitalares.

O relatório da ANS destaca, porém, que 8 estados registraram aumento do número de beneficiários em planos de assistência médica em relação a junho: Acre, Distrito Federal, Espírito Santo, Maranhão, Mato Grosso do Sul, Piauí, Rio Grande do Sul e São Paulo.

Entre as grandes operadoras, apenas Notre Dame, Hapvida e Sul América registraram crescimento no número de clientes em julho, de 0,57%, 0,05% e 0,38%, respectivamente, na comparação com junho.

A perda de número de clientes nas operadoras de plano de saúde acontece em meio à recessão e aumento do desemprego no país, que ficou em 11,2% no trimestre encerrado em maio deste ano, segundo o IBGE. No acumulado dos cinco primeiros meses de 2016, o Brasil perdeu 448 mil empregos formais, segundo o Ministério do Trabalho.

No dia 6 de junho, a ANS autorizou o reajuste de até 13,57% nos planos de saúde individuais e familiares.

A agência abriu uma discussão sobre a comercialização dos planos de saúde via internet. A ANS sugeriu um prazo de 10 dias para que interessados encaminhem propostas e indagações sobre o assunto.